上肢牵引装置结合无痛整复治疗桡骨远端骨折的临床疗效观察

赵家邦，黄万新，许少刚，刘照富，高继红，贾丽莹

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，是上肢中最常见的骨折［1-2］。腕关节是全身活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，桡骨远端骨折后治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，影响手功能，所以桡骨远端骨折的治疗方式选择尤其重要［3-5］。良好的关节复位是治疗的关键，为了让该类患者获得良好的腕关节功能，我院研制了一种上肢牵引装置（专利号：ZL201920499716.9），利用该装置，辅助手法整复，获得了良好的临床治疗效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入2019年1月—2020年1月郑州市骨科医院急诊科收治的桡骨远端骨折患者43例，其中男12例，女31例；年龄45～75岁，平均（57.25±4.33）岁；骨折AO分型：A2型12例，A3型14例，B2型17例。所有患者及家属均知悉本研究目的并签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：（1）桡骨远端新鲜闭合性骨折。（2）采用上肢牵引装置结合无痛整复治疗的患者。（3）愿意接受规范化治疗者。（4）能积极配合医生并自愿接受随访及相关评分者。排除标准：（1）合并神经、血管损伤者。（2）合并其他部位骨折者。（3）开放性骨折、陈旧性骨折及病理性骨折者。（4）患处有严重皮肤疾病者。

1.3上肢牵引装置 上肢牵引装置包括前后调节手柄、4个绑带挂钩、3个伸缩内杆、4根金属管、3个金属挡板、支架底部的可锁定滑轮、脚踏板、旋钮和支撑台面组成，见图1。

Fig.1 Schematic diagram of retractor for upper limb fracture reduction图1 上肢骨折整复牵引器示意图

1.4牵引方法 患者臂丛神经阻滞麻醉满意后，仰卧于牵引床上，将患肢放置于牵引装置支撑台面上，并根据不同骨折类型，将掌心朝上或朝下摆放。患肢固定后，选取合适型号的伸缩指套，固定于5指，通过手柄调节伸缩杆至适当位置；将伸缩指套固定于中间挡板上，转动调节手柄，调节旋钮逐渐加大前挡板与中间挡板之间的距离，使伸缩指套收紧，进而使患处皮肤收紧，持续牵引5～10 min，操作过程见图2。牵引过程中利用正骨八法中“拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、挤捏分骨”等手法，依次纠正患肢短缩、成角及侧方移位等畸形。对于患肢肿胀严重或关节面塌陷的患者，于牵引状态下行C形臂X线透视，根据辅助透视结果，调整复位。待复位满意后，术者维持患肢需固定的偏斜角度，由助手用缚带和加有衬垫的夹板绑缚患肢并采用石膏固定。整复后即刻行X线片检查，查看复位效果。嘱患者整复后3 d、1周、2周、4周、6周时门诊X线片复查，适时调整夹板，根据愈合情况，4～6周后拆除夹板。

1.5整复后康复训练 患肢固定妥善后，医生指导其进行掌指关节屈伸训练，10～15次∕组，3～5组∕d。1周后增加肩肘关节的伸屈及小范围旋转活动，锻炼次数应循序渐进，以不疲劳为宜，期间嘱患者禁止前臂旋转动作。4～6周拆除夹板后，进行腕关节的旋转、屈伸及桡侧偏斜等锻炼。

1.6评价指标（1）腕关节功能评分。治疗3个月后，依据Mayo腕关节评分评估患者腕关节功能恢复情况。Mayo腕关节评分包含疼痛、工作状况、关节活动情况和握力4个方面，满分100分；根据得分情况分为优、良、中、差4个等级：优，90～100分；良，80～89分；中，65～79分；差，65分以下。恢复优良率=（优例数＋良例数）∕总例数×100%。（2）影像学参数：复位前、复位即刻患者尺偏角和掌倾角，均测量3次取平均值。（3）并发症。整复后记录患者固定期间腕管综合征、畸形愈合、张力性水泡、骨筋膜室综合征等并发症发生情况。

1.7统计学方法 采用SPSS 24.0软件处理数据，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的以均数加减标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

Fig.2 Application of upper limb traction device图2 上肢牵引装置应用图

2 结果

2.1 腕关节功能评分 经过3个月治疗后，患者腕关节功能恢复优20例（46.5%），良19例（44.2%），中4例（9.3%），总体优良率为90.70%。

2.2 牵引前后尺偏角和掌倾角变化 与复位前相比，复位后即刻尺偏角、掌倾角均增大，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。典型病例见图3。

Tab.1 Comparison of ulnar deflection angle and palm angle before and after reset表1 复位前后尺偏角和掌倾角比较 （±s）

Tab.1 Comparison of ulnar deflection angle and palm angle before and after reset表1 复位前后尺偏角和掌倾角比较 （±s）

＊＊P＜0.01

时间复位前复位后即刻t n 43 43尺偏角（°）3.18±0.53 22.17±1.02 103.664＊＊掌倾角（°）-14.06±4.35 12.56±2.23 32.029＊＊

2.3 并发症 43例患者中出现张力性水泡2例（4.65%），未见腕管综合征、畸形愈合、骨筋膜室综合征等发生。

Fig.3 The plaster fixation and radial radiographs before and after treatment in a typical case图3 典型病例治疗前后的桡骨X线片及患处固定图

3 讨论

桡骨远端骨折约占全身骨折的1∕6，占中老年骨质疏松性骨折的26.3%［5］。良好的复位是桡骨远端骨折治疗的关键，以利于在无痛的前提下恢复腕关节的活动度。传统的手法整复时常需2位或多位操作者，凭借其手臂力量来维持一定的拉伸牵引力；为对抗因肌肉收缩所致的骨折断端的短缩、畸形，常需要较大的持续牵引力［6-8］。当医生的手臂力量不足，整复过程中用力牵引致术者手部打滑，或因患者肢体严重肿胀而无法触摸到骨性解剖结构时则会造成骨折复位和矫正效果欠佳，以致需要行多次牵引、复位，甚至复位失败，这将会增加患者的痛苦和家庭负担［9-11］。

为解决这一难题，本研究团队设计的上肢骨折整复牵引器改进了桡骨远端骨折的手法复位方法。该上肢牵引装置可通过机械力对桡骨远端骨折进行持续而稳定的牵引，牵引力大而均匀，牵引时间长，医生能从容地对骨折部位进行复位和矫正。本装置通过手指指套进行牵引，该指套具有伸缩性，分大、中、小3种型号，可根据患者手指粗细选择合适型号，持续牵引5～10 min即可达到目的。同时患者采取卧位姿势，增加了稳定性和舒适度。借助本装置，一人便可操作，减轻了医务人员的劳动强度，缩短了患者的治疗时间。此外，通过对患者前臂不同体位的摆放（掌心朝上、掌心朝下）可实现前臂旋前、前臂旋后，对不同受伤机制导致桡骨远端骨折的整复；并且手腕与操作台面有5～10 cm的间隔，可满足患者手腕的屈曲、背伸、尺偏或桡偏等整复需要。

在实际操作过程中，针对不同类型的桡骨远端骨折可选择牵引不同手指的部位。伸直型桡骨远端骨折整复时患者平卧于牵引床，前臂掌心朝上放置于牵引台面上。骨质疏松性桡骨远端骨折可牵引桡侧3指；青壮年且患处肿胀严重者可牵引5指；桡骨远端中间柱塌陷者则牵引桡侧3指或桡侧第2、3指；牵引力量以患者能够耐受至畸形缓慢消失为宜。对于屈曲型桡骨远端骨折，可前臂掌心朝下放置于台面，牵引方法同伸直型桡骨远端骨折。

本研究43例中有2例患者因患处肿胀严重，术者在患者体表无法触摸到骨性解剖结构，用传统的整复方法无法进行整复，通过上肢牵引装置进行充分牵引，使得整复顺利进行，最终患者恢复满意。另有2例患者桡骨远端中间柱塌陷，传统手法整复后X线片显示复位欠佳，利用上肢牵引装置对患者进行桡侧第2、3指进行牵引，塌陷关节面得以纠正。笔者发现，对于肿胀严重、关节面塌陷等难复型桡骨远端骨折患者，上肢牵引装置治疗具有明显的优势。

综上所述，利用上肢牵引装置结合无痛整复治疗桡骨远端骨折可获得良好的尺偏角与掌倾角，具有较好的腕关节功能恢复效果，有益于提高临床康复满意度。因设备、时间等限制，本研究尚未对相关生物力学机制进行全面分析，需在今后进一步开展大样本的深入性研究加以验证，