Kasai术对胆道闭锁患儿肝移植手术及预后的影响

张智鑫，董冲，孙超，吴迪，张威，王凯，高伟△

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是一种病因未明的严重的新生儿疾病，以肝内外胆管进行性炎症和胆道纤维性梗阻为特征［1］。BA若不及时干预，大多数患儿会在2岁内因淤胆性肝硬化引起的肝功能衰竭而死亡，手术干预是唯一有效的治疗方法［2-3］。自20世纪50年代日本的Morie Kasai教授首次完成肝门空肠吻合手术（Kasai术）治疗BA以来，该手术已成为治疗BA的最常用方法，显著延长了患儿自体肝的生存时间［4-6］。然而，Kasai术并不能从根本上解决BA，多数患儿最终仍需行肝移植［7-8］。肝移植是目前公认的从根本上解决BA的手术方式，但由于受供肝短缺和患儿移植年龄小等因素的制约，多数研究者推荐Kasai术失败后再行肝移植治疗［9-11］。然而，BA患儿既往Kasai术是否会对后续肝移植产生影响鲜有研究。本研究通过回顾性分析880例于我院因BA行肝移植手术的患儿的临床资料，探讨Kasai术对肝移植手术及患儿预后的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组 收集2014年1月—2019年12月于天津市第一中心医院因BA首次行肝移植手术患儿的临床资料。入组标准：（1）年龄＜18岁。（2）因BA在我院首次接受肝移植。（3）不合并其他器官移植。（4）临床资料完整。共纳入患儿880例，其中男394例，女486例，受者移植月龄为3.23～148.43个月，中位月龄7.4（6.1，10.1）个月。根据患儿肝移植手术前是否行Kasai术，分为Kasai组（n=542）和非Kasai组（n=338）。活体肝移植供肝者均为患儿3代以内的直系亲属，尸体肝移植供肝者来源于心、脑死亡供者。所有供者均符合医学标准并通过天津市第一中心医院伦理委员会的批准。1.2观察指标 供体信息：性别、年龄、身高、体质量、供体来源、移植物质量、移植物与受者质量比（GRWR）、冷缺血时间、热缺血时间。受体信息包括：（1）患儿性别，移植时月龄、身高、体质量，儿童术前终末期肝病模型（PELD）评分，Child评分。（2）手术方式、术中出血量∕体质量、输血量、手术时间、无肝期时间。（3）术后患儿生存率、移植物存活率、呼吸机使用时间、重症监护室（ICU）住院时间、术后住院时间及术后并发症情况，并发症包括流出道梗阻、门静脉吻合口狭窄、门静脉血栓、肝动脉血栓、胆漏、胆道狭窄、胃肠道瘘、肠梗阻、淋巴漏、急性排斥反应、巨细胞病毒（CMV）和EB病毒感染等。

1.3统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-whitneyU检验。计数资料用例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。生存率采用Kaplan-Meier法统计，组间累积生存率比较采用Log-rankχ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组受者一般资料比较 Kasai组患儿移植时月龄、身高、体质量、移植物冷缺血时间、移植物质量和手术时间均高于或长于非Kasai组，而术前Child评分、PELD评分和GRWR低于非Kasai组（P＜0.05）。2组患儿性别、移植物热缺血时间、出血量∕体质量、术中输血量、无肝期时间、呼吸机使用时间、ICU住院时间和术后住院时间差异无统计学意义，见表1。

2.2 2组供者一般资料比较 880例供体中男433例，女447例；供者中位年龄为27.0（6.0，32.0）岁；2组供者在性别和年龄方面差异无统计学意义，Kasai组供者身高、体质量低于非Kasai组，供体尸体供肝比例高于非Kasai组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组患儿肝移植术后并发症比较 2组患儿术后流出道梗阻、门静脉吻合口狭窄、门静脉血栓、肝动脉血栓、胆漏、胆道狭窄、胃肠道瘘、肠梗阻、淋巴漏、急性排斥反应、CMV和EB病毒感染等并发症发生率差异无统计学意义，见表3。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2组受者一般资料比较

2.4 2组患儿移植物存活率和累积生存率比较 患儿术后中位随访时间为38.0（26.9，55.4）个月。880例患儿中52例（5.9%）死亡，其中Kasai组31例（5.7%），非Kasai组21例（6.2%）。全部受者术后1年和5年累积生存率分别为95.5%和93.9%，Kasai组术后1年和5年累积生存率分别为95.4%和94.0%，非Kasai组术后1年和5年累积生存率分别为95.6%和93.7%，2组比较差异无统计学意义（Logrankχ2=0.064，P＞0.05）；Kasai组术后1年和5年移植物存活率为93.9%和92.9%，非Kasai组术后1年和5年移植物存活率为94.7%和92.2%，2组比较差异无统计学意义（Log-rankχ2=0.064，P＞0.05），见图1、2。

Tab.2 Comparison of general data between the two groups of donors表2 2组供者一般资料比较

Tab.3 Comparison of complications after liver transplantation between the two groups表3 2组患儿肝移植术后并发症情况比较［例（%）］

Fig.1 Survival curves of the two groups图1 2组患儿生存曲线

Fig.2 Survival rate of graft in the two groups图2 2组患儿移植物存活率

3 讨论

BA是引起新生儿梗阻性黄疸的常见原因之一，其发病机制尚未完全明确［12］。BA发病率有明显的地区和种族差异，亚洲国家的发病率高于欧美国家［13-15］。BA的治疗一直是临床医生面临的巨大挑战。Kasai术和肝移植是目前治疗BA的有效手段，Kasai术通过切除肝门纤维块，建立肝门空肠吻合来恢复胆汁引流以减少肝脏损伤［16］。但是，Kasai术只能延长患儿自体肝的生存时间，并不能从根本上解决BA，70%的患儿最终还会出现肝硬化、门静脉高压等症状［17-18］。研究表明，Kasai术后5年的自体肝生存率不到50%，绝大多数患儿Kasai术后仍需接受肝移植手术［19-20］。肝移植手术的出现使BA患儿的累积生存率显著提高。目前国际上儿童肝移植术后5年生存率可达90%以上，20年生存率可达80%以上［20-22］。本研究中BA患儿术后1年和5年累积生存率分别为95.5%和93.9%，与文献报道一致。随着儿童肝移植技术的不断发展及术后生存率趋于稳定，BA患儿移植术前行Kasai术的价值以及Kasai术是否会对后续的移植手术和患儿预后产生影响成为研究的热点。

目前大多数研究者支持Kasai术失败后再行肝移植手术这一序贯治疗方案。Lee等［23］对508例肝移植患儿研究发现，受者体质量≤6 kg是影响患儿存活率的危险因素。Chen等［24］对196例肝移植患儿研究，发现术前较高的Child评分是导致患儿术后出现并发症和生存率降低的危险因素。此外López-Santamaria等［25］研究了移植年龄对BA患儿移植术后存活率的影响，结果显示71例BA患儿中10岁以上患儿全部存活，10岁以下患儿有15例（21%）死亡。另外，受者体质量、Child评分和移植年龄都可以通过移植术前Kasai术进行改善。Ishitani等［26-27］也认为成功的Kasai术可以建立有效的胆汁引流，减低术后总胆红素的水平，改善患儿黄疸症状，推迟患儿肝移植的年龄。本研究中Kasai组患儿移植时的月龄、身高、体质量均高于非Kasai组，而术前Child评分、PELD评分低于非Kasai组，这说明Kasai术有效改善了BA患儿的移植条件，与既往研究相符。

然而，有研究者认为Kasai术后会出现腹腔粘连，增加移植手术的难度和术中出血量，甚至增加移植术后的并发症和病死率［28］。Neto等［29］将347例BA患儿分为非直接肝移植组、Kasai术后早期肝移植组和晚期肝移植组，研究发现既往Kasai术史可增加移植术后胆道并发症和肠穿孔发生率，但患儿的术后生存率相近。本研究中Kasai组患儿手术时间长于非Kasai组，这可能是由于Kasai术后引起腹腔粘连导致。此外本研究中Kasai组患儿的移植物冷缺血时间长于非Kasai组，而供体的身高和体质量均低于非Kasai组，主要是由于Kasai组尸体供肝比例高于非Kasai组所致。但2组患儿的无肝期时间、术后呼吸支持时间、ICU住院时间、总住院时间、术后的并发症发生率和累积生存率均无明显差异。这些结果表明肝移植术前行Kasai术不会增加患儿的术后并发症和死亡比例，研究结果也得到了国内外其他研究中心的验证［10-11，30］。

总之，肝移植是目前治疗BA的有效手术方式，术后患儿有较高的生存率。Kasai术作为序贯治疗BA的第一步可以推迟BA患儿的移植年龄，改善患儿的术前状态，为BA患儿创造更有利的手术时机；Kasai术不会对肝移植手术、术后患儿的生存率及术后主要并发症产生影响。由于本研究为单中心回顾性研究，因此研究结论尚需多中心和前瞻性临床研究来进一步验证。