个案管理模式对于妊娠合并慢性高血压患者的效果分析

温洁红，陈 霖，胡 蕾

（1.江门市妇幼保健院产科，广东江门 529050；2.江门市第二人民医院妇女保健科，广东江门 529030）

目前，我国原发性高血压（高血压）患病率呈上升趋势，随着青年高血压患病率逐年提高和婚育年龄延迟，妊娠合并慢性高血压的发病率逐年上升，成为困扰妊娠妇女和医生的核心问题之一。与健康孕妇相比，合并慢性高血压的孕妇各类妊娠不良结局的发生率更高［1］。关于妊娠期高血压的研究在国内甚至国际上都十分活跃，迅速发展，研究方向多数为基础研究和临床的循证医学，所以指南推荐、专家共识等也在不断更新。但是国内外的研究、指南等主要是从具体的治疗方法进行研究，缺乏对于群体性的疾病如何更好地进行管理的研究。由于慢性高血压孕产妇缺乏对该疾病的正确认识和科学的自我管理，经常延误病情诊治，并且容易发生焦虑情绪。目前常规产检随访缺乏系统及深入的管理，该类患者在妊娠期间容易出现严重并发症，严重影响母胎健康［2］。本研究采取个案管理模式，针对妊娠合并慢性高血压患者而设计，收集患者的血压、焦虑量表变化、妊娠并发症发生率等数据，分析个案管理模式对于妊娠合并慢性高血压患者的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2020 年12 月在江门市妇幼保健院建卡产检及收治的妊娠合并慢性高血压患者共140例为研究对象。入选标准：（1）在本院产科门诊及内科门诊规律随访的单胎妊娠妇女，知情并同意参与研究；（2）完善动态血压监测并诊断为慢性高血压合并妊娠，根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》，孕期诊断标准为孕妇既往存在高血压或在妊娠20 周前发现收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，妊娠期无明显加重或表现为急性严重高血压［3］；（3）入组时孕周＜20 周。排除标准：（1）严重心、肝、肺、肾功能不全的患者；（2）因自然流产、绝对或相对妊娠禁忌或社会因素在孕20 周以内终止妊娠的患者；（3）认知或精神障碍的患者。根据随机数字表法将患者分为对照组与研究组，各70 例。

1.2 方 法

对照组：产科门诊给予常规健康教育、常规产检内容，按照传统的高危妊娠管理进行随访，常规补钙、补充复合维生素以及小剂量阿司匹林治疗［参照美国妇产科医师学会（ACOG）指南并结合临床情况］，必要时降压、解痉、镇静及专科相应治疗。入组时和入组后1 个月对患者进行焦虑量表评分。研究组：在对照组基础上实施个案管理模式，由个案管理师根据患者高血压级别、病情控制情况、体质量指数（body mass index，BMI）等制定个性化的孕期产检计划，合理安排高血压疾病知识讲座、心理治疗，营养门诊指导合理饮食、孕期运动，并提供心理咨询、营养师指导、运动指导、内科治疗等的绿色就诊途径。个案管理师负责监督并督促研究对象能按照计划完成需要检查的项目、执行医生医嘱情况。当研究对象完成分娩及产后42 d 复查后，资料收集完成。

1.3 个案管理模式具体内容

（1）宣讲慢性高血压疾病知识：孕妇学校里定期开课讲述妊娠合并慢性高血压的高危因素和影响，孕期的注意事项（测血压注意事项、体质量控制目标、合理营养、孕期适宜的运动方式、良好心态、胎动计数、关注孕期不适等），教导如何进行居家监测，并依据其实际情况对随访时间及方式进行个性化制定。（2）开展心理咨询和治疗：通过焦虑量表对患者心身情况进行定期评估，及时发现患者的焦虑或抑郁等不良情绪，对此给予相应的心理疏导、治疗，并鼓励患者保持积极的心态，指导患者如何控制不良情绪，提高安全度过孕期的信心。对于有焦虑、忧郁症状的患者给予吸氧及镇静、音乐调理等治疗，并联系患者家属参与宣教给予孕妇支持，以免对胎儿造成不良影响［4］。（3）饮食、运动指导，联合营养门诊根据患者BMI及病情制定个体化的营养食谱；联合孕妇学校开展孕期瑜伽运动，根据各个患者的身体素质制定合理的个体化运动方案。（4）提供绿色就诊途径：本院对于接诊急危重孕妇有完整的流程，个案管理师会定时与研究组内的研究对象及主治医师沟通，了解研究对象的需求，及时帮助解决问题，对接相应的转诊科室。（5）提供个案管理师专业管理服务。为研究组内的每位研究对象建立个案管理档案，及时记录研究对象的孕期产检情况、心理诉求，对于血压升高和（或）已经发生临床症状的孕妇，及时通知孕妇回医院安排绿色就诊途径给予相应检查及药物治疗，个案管理师作为孕妇和医师之间的桥梁，把患者的孕期产检情况、心理需求、病情变化等定期反馈给个案管理团队内相应的专业医务人员，医务人员要及时给予研究对象相应答复、处理措施，并反馈给个案管理师进行记录。个案管理师通过微信、电话、面对面交谈等方式追踪随访研究对象，在其中起到联络员的作用。

1.4 观察指标

观察患者血压水平、焦虑量表评分及并发症发生率。汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）是焦虑症的重要诊断工具，临床上常将其作为焦虑症的诊断及程度划分的依据。HAMA 主要用于评定神经症及其他患者焦虑症状的严重程度，由经过专门训练的2名评定员进行联合检查，通过交谈和观察的方法，由2 名评定员独立评分。共17 项，总分≥24 分为严重焦虑，17～23 分为中度焦虑，7～16 分为轻度焦虑，0～6 分为无焦虑［5］。

1.5 统计学分析

通过SPSS 26.0 统计软件进行统计分析。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究两组患者的基线资料比较，差异无统计意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者基线资料比较 ［n=70，n（%），］

表1 两组患者基线资料比较 ［n=70，n（%），］

2.2 两组患者干预前后血压比较

干预前两组患者血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者干预后血压明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后血压比较 ［n=70，mmHg，］

表2 两组患者干预前后血压比较 ［n=70，mmHg，］

2.3 两组患者干预前后焦虑量表评分比较

干预前所有患者焦虑量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者干预后焦虑量表评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后焦虑量表评分比较［n=70，分，］

表3 两组患者干预前后焦虑量表评分比较［n=70，分，］

2.4 两组患者并发症发生率比较

干预后研究组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较 ［n=70，n（%）］

3 讨论

妊娠期慢性高血压的发病率为0.9%～1.5%，从2000 年到2009 年，妊娠期慢性高血压的发病率增加了67%，主要是由于孕妇肥胖和年龄、产次增加造成的［6］。随着经济在不断发展，工作节奏越来越快，社会生活物质越来越丰富，并且国家逐渐开放二、三胎政策，孕妇肥胖及高龄经产妇增多导致的妊娠并慢性高血压在临床上越来越常见，妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿病死率显著增加。虽然国家在不断完善医保制度，但是妊娠期慢性高血压仍会给患者身心带来巨大负担，给患者家庭带来沉重的经济负担。个案管理模式在国际上经过近百年的发展、优化，引进国内后，发展迅速，在多个医疗领域取得明显效果［7］。本课题通过运用个案管理模式对妊娠期慢性高血压患者进行系统的管理和治疗，围绕患者生理、心理、营养、运动、环境及健康等内容，根据患者病情变化不断地进行评估和修订治疗方案，由个案管理师制定个性化、更科学、更方便的孕期产检和治疗计划，优化医患之间的有效沟通，并对存在的问题及时进行处理，减少不良并发症发生率，不断规范患者自我健康管理行为，使其保持良好的生活行为及心理，改善生活质量，获得良好的治疗效果。

本研究结果显示，研究组患者干预后血压、焦虑量表分数降低明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者干预后并发症如子痫前期、胎盘早剥、羊水过少、新生儿窒息和胎儿生长受限发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示对妊娠合并慢性高血压患者进行个案管理、治疗，可降低患者的焦虑情绪，增强患者自我管理行为，使其保持良好的生活行为及心理，促进血压控制更平稳，可以进一步降低慢性高血压合并妊娠患者发生子痫前期、羊水过少、胎盘早剥、新生儿窒息及胎儿生长受限等并发症风险，为改善慢性高血压患者的围产结局进一步提供依据，可带来较大的社会经济效益，值得推广。