医生张煜：许多标准方案被改得一塌糊涂

苑苏文

2021年4月，39岁的肿瘤内科医生张煜在网上公布了一名患者的病例，反映肿瘤的不规范诊疗问题，揭穿乱象。引爆舆论后，张煜就被他所在的医院调离门诊，在住院部工作，至今仍未调回。尽管无法在现实中接诊，但他是网络上的热门医生，好评率100%。即使在接受《中国新闻周刊》采访时，他仍随时拿起手机，回复患者的问诊。

在约两小时的谈话中，张煜数度哽咽。他仍期待医生的诊疗行为能受到更多监督，那些为治病而“砸锅卖铁”的患者最令他担心，“这样的患者如果遇到好医生，会得到好的效果，但如果遇到不好的医生，可能人财两空”。在去年引发的那次舆论风暴中，他发文批评一位上海的外科医生，令他遭受了来自同行的压力。“不少人直接骂我是‘叛徒。”他看似不经意地说，“我认为我不是‘叛徒，我是在维护医疗公平的正义。”

以下是张煜的自述：

“农村患者是最容易被坑害的群体”

我是北医三院肿瘤内科的主治医师，擅长常见肿瘤的综合治疗，尤其是消化道肿瘤，如胃癌、肠癌、食管癌、胆道系统肿瘤和胰腺癌等，对晚期癌症患者的营养支持和止痛等对症治疗也有些许经验。

2006年我从北京大学医学部临床医学系毕业，取得硕士学位，之后进入北医三院，在工作的第三年，我获得了中级职称，今年是我工作第14年，我依然是中级职称，目前正在读博。我已发表了10多篇肿瘤治疗方面的论文，这些论文既有发表在国内杂志上的，也有的上了SCI（美国《科学引文索引》）。在医院，工作十几年还是中级职称的情况并不普遍。无法晋升职称的原因很复杂，主要是我个人的原因。

我出生在浙江衢州的乡下。高考填志愿的时候，我想选个将来能当老师的专业，但被母亲阻止了。她说我的性格不适合教书育人，而且亲戚里有很多教师了，但还没人当医生，就让我学医。作为农村孩子，因为我的乡亲很少去医院，我当时误以为人不太会生病，还担心当医生的话可能会没有病人，直到当了医生后我才发现，原来世界上有无数的疾病，而能治愈的只是一小部分。

很遗憾的是，这几十年来，我总能听到一些无良医生坑害患者的事情。令我更生气的是，受损更大的都是穷的和地位低的人。可以这么说，农村患者是最容易被坑害的群体，而他们也是最弱势的群体。我总是想到我的父老乡亲，他们的知识水平很低，为了看病倾家荡产。但在医院里，农村患者与医生之间的信息不对等是最大的。

针对肿瘤的治疗，昂贵的治疗方案不一定是好的，如果只追求使用昂贵药物，完全偏离各种指南，极有可能令患者利益受损。图/IC

比如，有位一期肾癌患者，本来发现得早，手术切除就可以治愈。但医生推荐他先做基因检测，再根据检测结果，进行靶向药的免疫治疗。靶向药很贵，医生却建议终身服。在我看来，这是花费最多、效果最差的方案。靶向药可能让他的情况在几个月内有好转，但却让一期肾癌发展成为二期或者三期，最终走向死亡。幸运的是，那位患者多方咨询，及时换了医生，做手术治愈了。

但马进仓就不够幸运了。我最初之所以曝光他的经历，就是觉得他是农村患者被坑害的典型案例。马进仓刚50岁，在青海西宁确诊为AFP（甲胎蛋白）阳性晚期胃癌并肝转移。这种胃癌虽然罕见，恶性程度高、预后差，但如果他在当地医院进行标准化疗，几乎都可以报销，每个月就自费几千块钱。他的经济条件虽然不好，但完全可以承受。而且从我的经验判断，如果进行标准治疗，马进仓应该能有一年半左右的生存期，但他却跑去了上海。在上海，他接受了各种昂贵的检查和治疗，不到半年就去世了。

肿瘤外科医生专攻手术，其实对肿瘤用药与综合治疗并不精通，这些都属于肿瘤内科的领域。理想状况下，一名肿瘤患者的药物治疗方案应由内科医生来主导。但一般患者，尤其是农村来的患者并不懂这些。如果一名并不适合接受手术的肿瘤患者，他的首次就诊却去了肿瘤外科，那么他的治疗就有可能会走偏。马进仓的情况就是这样。

马进仓全家从青海千里迢迢到上海看病，付出了信任和金钱，却有如此遭遇。后来，他的女儿马荣告诉我，她觉得受到了不公平的对待，我也觉得不公平。马荣找我求助的时候，是她父亲生前的最后两个月，她可能想为父亲搏得一线生机。但最后，她没能得到好的结果，亲人去世，人财两空，家人误解她，维权也没进展。我自2020年4月以来，就一直帮马进仓家人发声。自我点名批评那位上海医生的事情在网上火了之后，我被调离了门诊，到了住院部工作，至今也没有恢复出诊。

不靠谱的治疗就是生死的差别

2020年年初，我开始在知乎上写科普专栏。积累了一些粉丝后，越来越多的人私信向我请教治疗方案，我也因此见到了许多不规范的诊疗。

当时，我搜集了一批特别不靠谱的治疗方案，计划在专栏里公布。但当我挨个征求患者和家属意见时，只有马进仓和他的家人同意我公布病例信息。除了马进仓之外，还有其他错误诊疗的受害者，但他们都不同意我公布具体信息。我觉得其中受损害最严重的，是一个鼻咽癌患者，这不是最严重的肿瘤，甚至通过积极的放化疗，是很有可能治愈的。结果在放疗科，患者被医生建议去做了粒子治疗。粒子是一种内放疗，医生把一颗颗粒子植入到肿瘤组织体内，让粒子在里面发光发射线，把肿瘤杀死，看起来很高端，但它远比标准的外放疗效果差，精度不够，粒子还会移位。在鼻咽癌的所有指南中，都是如果常规放疗后复发了，可能再考虑粒子治疗，它绝不能用来取代一线的放疗。

但那位患者没有放疗，而是直接被植入了粒子，粒子是自费的，按颗算钱。这种治疗方法，与标准放化疗相比，对患者的结果可能是生死的差别，因为植入粒子之后，他的剂量在肿瘤组织里是不均匀的，如果再进行外放疗，无法检测剂量，患者可能会出事。但医生就这么轻易地推荐了这种治疗，最可怕的是，因为有专业门槛，患者无法察觉有什么不对，也就根本不能监督这种随意的医疗行为。后来我与这位患者失去了联系，说实话我很担心他的状况。

作为人类众疾之王，肿瘤的治疗其实是有严谨的规范可遵循的。在中外权威的治疗指南中，每个阶段都写明了有确凿证据的检查和治疗，对于胡乱修改的方案，明眼人一眼就能看出问题。治疗指南更新很快，每半年甚至几个月就出新的版本，比较权威的有中国临床肿瘤学会（CSCO）的常见恶性肿瘤诊疗指南、美国国立综合癌症网络（NCCN）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，及欧洲肿瘤内科学会 （ESMO）的指南。

国家的医保政策也是跟着指南走的。权威指南推荐的标准化疗，现在几乎都可以由医保报销。在很多人的观念里，肿瘤作为重大疾病，治疗花费应当是无底洞。但其实真的可以花很少的钱，进行正规治疗，并获得很高的生存率。我多次写文章劝肿瘤患者花钱要理性。大多数的高价检查要理性对待，而且大多数情况下，即使按最少的花费治疗，疗效也差不了很多。

贵的不一定是好的，最昂贵的治疗方案甚至可能换来更差的效果。如果为了追求使用昂贵的药物，完全偏离各种指南，极有可能令患者利益受损。从我在网上收到的病例看，许多标准方案被改得一塌糊涂。我經常看到的是，对肿瘤患者，什么治疗花费高，就给他们推荐什么。

2021年4月，我帮马进仓家属发声之后，很多事情一直都僵持着。其实我也影响到了医院的同事们，但他们对我的态度比我想象的要好，至少没有责怪我。

也有一些医生质疑我，甚至骂我，说我不该去曝光，还有不少人直接骂我是“叛徒”。我认为我不是“叛徒”，我是在维护医疗公平的正义。当一个医生做的不是医生该有的行为的时候，为什么其他医生不能说出来？

我并不想打倒一片，如果说赚点药品补贴，可能过去90%以上的大夫都无法避免。不过，现在新医改实行药品零差价之后，医生的诊费也提高了，通过开药赚回扣的现象已经大大减少了，但依然还有一些其他变相的或更加隐蔽的方式来创收。

其实，医院里还是有很多好医生的，大部分人还是选择坚守本分与专业性。我以前从没想过我会离开这家医院，但现在我想，如果我离开，问题也不在我自己身上。这没什么可心酸的，只是我还没做完我应做的事业。