Herbert螺钉微创掌侧入路和背侧入路治疗Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折远期临床疗效及预后比较

穆卫庐，常军英，贾东昭，付 强，冯建书，侯卫星，王彦志，李 炎，邢兆国，李琦军

(石家庄市第三医院创伤骨科，河北 石家庄 050011)

腕舟骨骨折是腕骨骨折中最为常见的类型，其发生率占腕部骨折的80%，多由交通事故和运动造成[1]。因腕舟骨骨折的血液供应特殊，若未及时治疗或治疗不当会导致骨折延迟愈合或者不愈合，最终形成创伤性关节炎。研究表明，Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者采用非手术疗法容易发生骨不连等不良事件，因此，多采用手术治疗，以帮助患者尽快恢复[2]。Herbert螺钉微创治疗是目前国内临床上较为常见的腕舟骨骨折治疗方法，包括掌侧入路和背侧入路2种手术入路方式[3]。本研究旨在比较Herbert螺钉微创掌侧入路和背侧入路治疗Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者的临床疗效及预后，以期为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月至2016年3月石家庄市第三医院收治的Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者为研究对象。纳入标准：(1)符合Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折诊断标准[4]；(2)均为腕舟骨单侧骨折患者；(3)均需行经皮Herbert螺钉微创术。排除标准：(1)合并舟月关节脱位者；(2)合并桡骨远端骨折或其他骨折者；(3)未能定期随访患者。本研究共纳入37例Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者，按随机数字表法将患者分为掌侧组(n=19)和背侧组(n=18)。掌侧组：男12例，女7例；年龄19～35(26.62±6.92)岁；受伤至手术时间0.25～9.45(6.25±2.07)d；患侧：左侧11例，右侧8例；受伤原因：摔伤3例，车祸10例，高处坠落6例。背侧组：男10例,女8例；年龄20～37(27.71±6.85)岁；受伤至手术时间0.17～11.50(6.37±2.03)d；患侧：左侧9例，右侧9例；受伤原因：摔伤4例，车祸10例，高处坠落4例。2组患者的性别、年龄、患侧分布、受伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得石家庄市第三医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法对所有患者实施臂丛麻醉或者全身麻醉，铺消毒巾，于上臂近端绑止血带；然后使用C型臂X线机牵引患肢，使关节掌屈尺偏至2个皮质环形影圆心重叠，如果复位失败则在手掌偏桡侧的腕骨背侧垫一块纱布，使腕背伸约20°，尺偏约35°。掌侧组患者采用掌侧经皮Herbert螺钉微创治疗，于舟状骨结节位置做5～8 mm的切口，依次切开皮肤、皮下组织至骨折处，清理出血凝块后使用小巾钳夹对骨折实施复位，并沿着舟状骨纵轴由近向远打入导针；应用C型臂X线机确认复位情况和导针位置均良好后，再沿导针置入钻头，选择合适长度的Herbert螺钉(厦门大博公司)拧入至舟状骨中央位置，螺钉两端均埋在舟状骨的骨皮质下。术后抬高患者患肢，使用石膏托固定4～6周。术后3 d开始接受手指功能恢复锻炼，定期复查，去石膏后开始腕关节功能康复锻炼。背侧组患者采用背侧经皮Herbert螺钉微创治疗，选择患者腕背侧Lister结节处偏桡侧做1 cm左右切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离部分软组织，然后沿舟状骨纵向钻入导针，确认导针位置良好后拧入合适长度的螺钉，螺钉全部位于骨内，再拔出导针，复位固定后检查腕关节无阻挡、异响、摩擦等情况，最后进行缝合包扎；背侧组患者术前麻醉方法、患肢牵引方法及术后处理方法同掌侧组。

1.3 观察指标(1)临床疗效：术后3 a评估2组患者的临床疗效。临床疗效共分为4个等级[5]，优：骨折愈合、症状消失、患侧与健侧腕关节运动幅度基本相同；良：骨折愈合、症状基本消失、患侧与健侧腕关节运动幅度差异小于5°；可：骨折愈合、症状明显缓解、患侧与健侧腕关节运动幅度差异小于10°；差：骨折未完全愈合、症状基本缓解、患侧与健侧腕关节运动幅度差异大于10°。临床疗效优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(2)腕关节功能：采用改良Mayo 腕关节功能评分法[6]评估2组患者手术前及手术后3 a的腕关节功能，包括疼痛程度、功能状态、活动范围、握力4项，每项25分，总分100分，分值越高表明患者腕关节功能越好。(3)腕关节活动情况：采用角度计测量2组患者手术前及手术后3 a的腕关节活动情况，包括腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动角度。(4)腕骨骨折愈合时间、手术结束到重返工作岗位时间：记录2组患者腕骨骨折愈合时间、手术结束到重返工作岗位时间。(5)并发症：手术后随访3 a，观察并记录随访期间2组患者并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较结果见表1。手术后3 a，背侧组患者的临床疗效优良率为88.89%，掌侧组患者的临床疗效优良率为94.74%，2组患者的临床疗效优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.424，P>0.05)。

表1 2组患者临床疗效比较

2.2 2组患者腕关节功能比较结果见表2。2组患者手术后3 a的疼痛程度、功能状态、活动范围、握力及总评分均显著高于手术前，差异有统计学意义 (P<0.05)。手术前、手术后3 a，掌侧组患者疼痛程度、功能状态、活动范围、握力及总评分与背侧组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者腕关节功能比较

2.3 2组患者腕关节活动情况比较结果见表3。2组患者手术后3 a的腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动范围均显著高于术前，差异有统计学意义 (P<0.05)。手术前、手术后3 a，掌侧组患者腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动范围与背侧组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者腕关节活动情况比较

2.4 2组患者骨折愈合时间、重返工作岗位时间比较结果见表4。掌侧组患者骨折愈合时间和重返工作岗位时间均显著短于背侧组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者骨折愈合时间、重返工作岗位时间比较

2.5 2组患者手术后并发症情况比较随访期间，2组患者均未发生感染、骨不连、舟骨坏死、神经损伤、螺钉松动等并发症，仅背侧组中有1例患者出现轻度疼痛症状，活动受限，但握力良好，经辅助治疗腕关节功能恢复良好。

3 讨论

腕舟骨是腕骨十分重要的组成部分，对稳定腕关节具有重要作用。目前，腕舟骨骨折治疗包括非手术治疗(石膏外固定、中药内服、中医正骨术等)和手术治疗(Herbert螺钉内固定术、骨移植术、关节融合术等)[7-8]。腕舟骨骨折的治疗方案选择主要取决于骨折的移位情况及骨折的稳定性。根据Herbert分型，腕舟骨骨折被分为急性稳定型(Ⅰ型)、急性不稳定型(Ⅱ型)、经石膏固定术后愈合延迟超过6周型(Ⅲ型)以及确定的骨不连骨折型(Ⅳ型)，其中Ⅰ型又分为结节部骨折(Ⅰa型)和腰部骨折(Ⅰb型)[9]。对于Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折，目前多采用Herbert螺钉内固定手术治疗，其具有石膏外固定时间短、可尽快恢复锻炼、获得最大腕关节功能活动度的优点[10-11]。Herbert螺钉为可吸收螺钉，无需取出，可防止二次损伤，减少骨不连、缺血性坏死等并发症的发生[12]。随着社会的发展，生活、工作节奏日益加快，人们也更倾向于接受创伤小、恢复快的经皮Herbert螺钉微创手术治疗。

经皮Herbert螺钉微创治疗可选择掌侧入路和背侧入路。有研究报道，采用掌侧入路经皮Herbert螺钉微创治疗可保护舟状骨掌侧的残存血管，减少软组织损伤，防止舟状骨出现缺血性坏死[13-15]。但目前，国内外对于行经皮Herbert螺钉微创治疗时选择掌侧入路还是背侧入路尚存一定争议[16-18]。经皮Herbert螺钉微创是通过经皮置入导针定位后钻入可吸收的Herbert螺钉，无论是掌侧入路还是背侧入路，其操作均较为简便。经皮Herbert螺钉微创具有创伤小、骨折愈合较快的优势。与背侧经皮Herbert螺钉微创相比，掌侧入路的优势在于实施远端进针对桡动脉及肌腱的损伤小，更利于骨折愈合，原因在于掌侧肌肉较为丰厚，且桡动脉分支少。腕舟骨表面大部分被软骨覆盖，其主要血供来源于桡动脉分支，其中80%由背侧桡动脉分支供应，20%由掌侧桡动脉分支供应[19-20]。有研究显示，腕舟骨骨折手术后患者发生骨不连或缺血性坏死的主要原因在于机体稀薄的血供[21]。若采用背侧入路虽可有效固定骨折，但因背侧桡动脉分支血管较掌侧更多，在进针、复位、固定等操作中易造成损伤，进一步影响血供，不利于骨折愈合。因此，骨折线位于远端的舟状骨骨折采用掌侧入路操作更容易，相对的骨折线位于近端的舟状骨骨折采用背侧入路则更易操作。但也有研究认为，舟状骨结节远侧毗邻大多角骨，选择远端进针操作更加困难，易出现螺钉远端偏向舟状骨近端背侧，从则影响固定效果[22-24]。

为了进一步明确Herbert螺钉微创掌侧入路和背侧入路对腕舟骨骨折的远期临床疗效及预后，本研究经过对采用掌侧和背侧经皮Herbert螺钉微创治疗的Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折患者的随访发现，术后3 a，背侧组患者临床疗效优良率为 88.89%，掌侧组患者临床疗效优良率为94.74%，2组患者临床疗效优良率比较差异无统计学意义。2组患者术后3 a的腕关节功能评分与腕关节活动范围均显著高于术前；术前、术后3 a，掌侧组患者的腕关节功能评分与腕关节活动范围与背侧组比较差异均无统计学意义。提示掌侧和背侧经皮Herbert螺钉微创治疗Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折均可获得良好的治疗效果。本研究结果显示，掌侧组患者骨折愈合时间和重返工作岗位时间均显著低于背侧组，表明经皮Herbert螺钉微创治疗可缩减骨折愈合时间，利于患者尽快返回工作岗位，与既往研究结果一致[25]，这与掌侧入路通过远端进针，可有效避免桡动脉分支损伤、维持骨折处血供有关。本研究结果显示，随访期间，2组患者均未发生感染、骨不连、舟骨坏死、神经损伤、螺钉松动等并发症，原因可能为骨折愈合后，患者均可接受腕关节功能康复锻炼，随着时间推移，均可获得良好的腕关节功能，因此远期疗效相当。

综上所述，掌侧经皮Herbert螺钉微创与背侧经皮Herbert螺钉微创治疗Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折远期临床疗效相当，但掌侧经皮Herbert螺钉微创治疗Herbert Ⅰb型腕舟骨骨折可加快骨折愈合时间，利于患者早日返回工作岗位。