冠状动脉狭窄早期诊断及分级的血液指标分析

毛从答，李玲玲，牛兆青，张海茂

（1 青岛市胶州中心医院 检验科，胶州 266300；2 青岛市中心医院 检验科，青岛 266042）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是因冠状动脉粥样硬化而致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死而出现以胸痛、胸闷等不适为表现的心脏病［1-2］.该病为临床常见的心血管疾病类型，已成为世界范围内对人类生命健康造成威胁的重大疾病之一［3］.对于冠状动脉的早期诊断关键在于对早期诊断冠状动脉狭窄，并对其严重程度进行判断.目前对于冠状动脉狭窄诊断的金标准仍为冠状动脉造影，但对碘造影剂过敏的患者不适用［4］.近年的研究证实小而密低密度脂蛋白（small and dense low-density lipoprotein，sd-LDL）、脂联素均在动脉粥样硬化的发生发展中发挥着重要的作用［5-6］，众所周知动脉粥样硬化是冠状动脉狭窄的病因之一，有鉴于此本研究旨在通过分析sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素对冠状动脉狭窄早期诊断及严重程度分级作用，以期为临床上冠状动脉狭窄的早期诊断及病情判断提供新的思路.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2019年10月在本院接受治疗的冠状动脉狭窄患者125例（观察组）及同期健康体检者125例（对照组）进行研究.本研究已获本院医学伦理委员会审核通过（批号20171208001）.

1.1.1 纳入标准

①观察组符合2016年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美 国 心 脏 协 会（American Heart Association，AHA）冠心病指南［7］的相关诊断，并经冠状动脉造影检查证实冠状动脉主干及其分支至少有一支出现狭窄≥50%，对照组无心血管相关疾病；②入院前未接受过相关治疗；③病历资料完整；④受试者神志清醒，可配合进行相关检查；⑤受试者已获知情同意.

1.1.2 排除标准

①合并血液系统、免疫系统疾病者；②肝、肺、肾等其他脏器严重疾病者；③恶性肿瘤患者；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤既往接受过血管重建或冠状动脉旁路移植者.

1.1.3 病例分组

对照组男72例，女53例；年龄41~73岁，平均（54.17±6.02）岁；BMI指 数（18~27）kg·m-2，平 均（22.19±3.08）kg·m-2.观察组男68例，女57例；年龄40~71岁，平均（53.96±6.14）岁；BMI指数（18~28）kg·m-2，平均（22.07±3.11）kg·m-2.两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）.

1.2 方法

1.2.1 实验室检查

入组后两组患者均采集上午8∶00至9∶00的空腹外周静脉血5 mL，所有受试对象血清均由同一组检验人员采用酶联免疫吸附法对sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平进行检测，试剂盒均购自于美国Assay Biotech公司.

1.2.2 评价指标

比较两组受试对象sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平，并以ROC法分析各指标单独检测与联合检测对冠心病的早期诊断价值.

1.2.3 冠状动脉狭窄分级标准

观察组患者入组后均由桡动脉进行冠状动脉造影检查，由两名具5年以上临床经验的专业医生采用Gensini评分［8］对冠状动脉狭窄严重程度进行分级，狭窄0%~25%者为1分，26%~50%者为2分，狭窄51%~75%者为4分，狭窄76%~90%者为8分，狭窄91%~99%者为16分，狭窄100%者为32分，患者总Gensini积分为各分支积分相加.根据总Gensini评分对观察组患者冠状动脉狭窄严重程度进行分级，0~25分者为轻度病变，26~49分者为中度病变，50分及以上者为重度病变，比较不同严重程度患者sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平，并对sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平与总Gensini评分进行相关性分析.

1.3 统计学方法

1.3.1 计量资料分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，其中sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平等计量资料输入软件后，对照组与观察组比较采用独立样本t检验进行组间分析.观察组患者根据不同严重程度分为3组，对sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平等计量资料进行多组间比较F检验，两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义.

1.3.2 相关性分析

由前期软件中输入各患者sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平与总Gensini评分的数据，选择Pearson相关系数法进行相关性分析，以P<0.05为差异具有统计学意义.

1.3.3 受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）分析

由前期输入的sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素，得出冠状动脉狭窄早期的最佳截断值（根据计算约登指数），以P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 两组受试对象sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平比较

观察组血浆总脂联素、高分子脂联素水平均显著低于对照组（P<0.05），观察组sd-LDL高于对照组（P<0.05），结果见表1.

表1 两组受试对象sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平比较Tab.1 Comparison of sd-LDL，plasma total adiponectin and high molecular adiponectin levels between the two groups

2.2 不同冠状动脉狭窄严重程度患者sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平比较

不同冠状动脉狭窄严重程度患者sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平差异具有统计学意义，且血浆总脂联素、高分子脂联素均为轻度病变组>中度病变者>重度病变组，sd-LDL轻度病变组<中度病变者<重度病变组（P<0.05），结果见表2.

表2 不同冠状动脉狭窄严重程度病患者sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平比较Tab.2 Comparison of sd-LDL，plasma total adiponectin and high molecular adiponectin levels in patients with different severity of coronary artery stenosis

2.3 冠状动脉狭窄患者sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素水平与总Gensini评分相关性分析

相关性分析结果显示：冠状动脉狭窄患者血浆总脂联素、高分子脂联素水平与总Gensini评分均呈显著的负相关关系（r=-0.795、-0.707，P=0.014、0.019），sd-LDL与 总Gensini评 分 呈 正 相 关 关 系（r=0.605，P=0.002），见图1.

图1 血脂水平与总Gensini评分相关性Fig.1 Correlation between blood lipid level and total Gensini score

2.4 ROC分析

ROC分析结果显示：sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素对冠状动脉狭窄早期诊断的截断值分 别 为0.545、12.235、5.445 mg·L-1；曲 线 下 面 积（AUC）分别为0.724、0.751、0.759.三者联合诊断（指联合检测sd-LDL高于截断值或血浆总脂联素、高分子脂联素其中一个指标低于截断值即判断为冠状动脉狭窄）的AUC为0.931，其诊断效能高于各指标单独（Z=5.815、5.277、5.942，均P<0.05），结果见表3、图2.

图2 ROC分析Fig.2 ROC analysis

表3 ROC分析结果Tab.3 ROC analysis results

3 讨论

冠状动脉狭窄是对人类健康造成威胁的重大疾病之一，对于该病的发病机制目前尚未完全明确，虽然对于冠状动脉狭窄的治疗技术及相关药物有了明显的进步，但该病病情复杂，故发病率和病死率均较高［9］.对冠状动脉狭窄进行早期诊断，并对其狭窄严重程度进行分析，对于降低心血管事件发生率，改善患者预后具有重要的意义［10］.研究证实脂联素通过参与抗炎、抗动脉粥样硬化、抗胰岛素抵抗等作用在冠状动脉狭窄的发生发展中发挥着重要的作用［11］.虽然低密度脂蛋白胆固醇升高与冠状动脉狭窄有一定的相关性，但在临床中发现有部分患者低密度脂蛋白胆固醇处于正常范围，仍有心血管疾病的发生［12］，低密度脂蛋白根据其密度大小可分为大而轻低密度脂蛋白（larger LDL）与sd-LDL，研究发现sd-LDL在对于动脉粥样硬化的影响更明显［13］.因此本文旨在通过分析sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素对冠状动脉狭窄早期诊断及狭窄严重程度分级作用，为该病的诊断及病情判断提供新的思路.

关于sd-LDL与冠状动脉狭窄的关系已被多项研究所证实，本文结果显示：观察组sd-LDL水平均显著低于对照组，与相关研究结果相一致［14］.sd-LDL在冠状动脉狭窄的作用机制主要有以下方面［15］：①sd-LDL颗粒较小、数量多、比表面积更大，因而易通过血管内皮间隙侵入动脉壁，并在其内膜沉积而被巨噬细胞所吞噬而诱发动脉炎症反应；②sd-LDL难以被LDL受体所识别及清除，使其在血浆中长时间停留而增加进入动脉壁的机会，同时它还可在动脉血管壁黏附而进一步延长其停留时间.加上sd-LDL的空间构象与LDL受体的亲和力较低，因而它难以在血液中清除；③sd-LDL唾液酸暴露更为方便，有利于该物质与血管壁上的阴离子蛋白多糖结合而促进脂质的沉积变为泡沫细胞，引起动脉粥样硬化，诱发冠状动脉狭窄.关于sd-LDL对冠状动脉狭窄严重程度判断方面的研究不多，本文结果显示：sd-LDL轻度病变组<中度病变者<重度病变组，且sd-LDL与总Gensini评分呈正相关关系（r=0.605，P=0.002），目前关于sd-LDL水平升高与冠状动脉狭窄严重程度关系的机制尚不明确，有研究发现sd-LDL颗粒直径与血浆胰岛素水平呈负相关，sd-LDL常与胰岛素抵抗共存且呈“剂量-反应”方式，可能是sd-LDL水平升高与冠状动脉狭窄严重程度呈正相关的原因［16］.

目前关于脂联素水平与冠状动脉狭窄发病的相关性仍存在一定的争议，多数研究认为低脂联素水平与冠状动脉狭窄相关，本文结果显示：冠状动脉狭窄患者血浆总脂联素、高分子脂联素水平均显著低于对照组，与上述研究观点相一致［17］.同时不同冠状动脉病变严重程度冠心病患者血浆总脂联素、高分子脂联素水平差异具有统计学意义，且均为轻度病变组>中度病变者>重度病变组.自从1995年美国学者Scherer首次在脂肪组织中发现脂联素以来，人们对该物质进行了大量的研究，主要集中于肥胖、代谢综合征、糖尿病等代谢性疾病，并证实其在上述疾病的发病中起着关键的作用［18］，近年的研究证实脂联素在动脉粥样硬化的发生发展中也有重要作用［19］.研究证实：脂联素可通过抑制粒-单核细胞系的增殖并抑制成熟巨噬细胞的吞噬功能，同时脂联素还可减少脂质沉积而抑制乙酰化低密度脂蛋白颗粒的摄取.脂联素可抑制巨噬细胞表面A型清道夫受体的表达而达到抑制巨噬细胞转变为泡沫细胞而达到抑制或减缓动脉粥样硬化的作用［20］.但也有研究却认为脂联素水平与冠心病的发生无显著关系，可能是不同种族、地区人群因遗传、地理环境、饮食习惯等原因共同导致，另外有研究发现年龄对总脂联素及高分子脂联素水平同样具有重要的影响［21］.

本文经ROC分析结果显示：sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素联合诊断效能更高.sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素对冠状动脉狭窄诊断均具有一定的意义，但研究发现吸烟、进食速度、食物中不饱和脂肪酸含量、咖啡等因素均可影响机体脂联素水平，而对于使用钙离子通道阻滞剂、他汀类药物的患者sd-LDL水平可能受到一定的影响［22］，因此单独使用上述指标受外在因素影响较多，联合诊断结合各指标的优势可达到提高诊断效能的作用.

综上所述，sd-LDL、血浆总脂联素、高分子脂联素与冠状动脉狭窄严重程度分级相关，且上述指标还可用于冠状动脉狭窄的早期诊断.