多胎妊娠合并妊娠期高血压疾病患者行剖宫产手术的分析

钟理英

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy，HDP）可分为妊娠期高血压、子痫前期（preeclampsia，PE）、重度子痫前期（severe preeclampsia，SPE）、早发型子痫前期及慢性高血压并发子痫前期等。并且进展可能导致心脑血管意外、肝肾功能损伤，严重的并发症可导致母儿死亡，是导致孕产妇死亡的主要原因之一[1]。妊娠期高血压疾病目前尚无特效治疗药物，终止妊娠是阻断病情进展的最佳治疗方案，因具有快速、疼痛刺激小等优势，剖宫产是该疾病主要终止妊娠方式[2]。近年来，随着促排卵及辅助生殖技术的应用，多胎妊娠（双胎及以上妊娠）病例呈明显增长趋势，多胎妊娠可能具有更高的妊娠期高血压疾病发生率，使得产科并发症更加复杂化，因此多胎妊娠合并子痫前期往往具有其独特的临床特点。本文通过多胎妊娠合并妊娠期高血压疾病的诊疗要点总结分析，探讨多胎妊娠子痫前期与单胎妊娠之间的区别，有利于为临床工作提供参考，具有临床实践意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过信息中心电子病历系统检索2016年1月—2017年12月于福建省妇幼保健院行子宫下段剖宫产妊娠期高血压疾病孕妇共计555例。本研究为回顾性研究，经福建省妇幼保健院伦理委员会审批，在隐藏患者个人识别信息的基础上，无需签署书面知情同意。

1.2 方法

诊断标准参照妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）[3]，将其分类为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压及慢性高血压伴发子痫前期。妊娠期高血压定义为：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。子痫前期定义为：妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，且伴有随机尿蛋白≥（+）或24 h尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白/肌酐比值≥0.3；若无蛋白尿，但伴有一种靶器官或其他系统受累，亦可诊断子痫前期。根据2015年临床诊治指南罗列出的重度子痫前期诊断标准，子痫前期患者有或发展到重度的临床表现就诊断为重度子痫前期，未达到重度标准则诊断子痫前期。手术指征参照剖宫产手术的专家共识（2014）。检索资料经过临床医师再次审核，缺失资料进行电话随访，如无法随访则记录为缺失值。

1.3 统计学处理

使用Microsoft Excel 2019及Epidata 3.1软件进行资料导出、录入及数据整理，使用SPSS 25.0进行数据分析，其中计量资料且符合正态分布的数据使用（±s）表示，两组之间比较使用独立样本t检验或t’检验。非正态分布使用M（P25，P75）表示，使用曼-惠特尼秩和检验。计数资料表示为（n，%），使用χ2检验、Fisher精确概率法或校正χ2检验（当理论频数＜5或总样本量＜40或一般当χ2检验对应的P在临界值附近时使用Fisher精确概率法）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

555例妊娠期高血压疾病患者中，其中单胎妊娠462例，双胎妊娠91例，三胎妊娠2例，孕妇平均年龄（31.32±5.19）岁。妊娠期高血压共150例，轻度子痫前期共124例，重度子痫前期251例（其中早发型子痫前期20例），妊娠期高血压并发子痫前期30例。根据是否是单胎妊娠，将病例组分为两组进行比较，如表1所示，所有妊娠期高血压疾病患者行剖宫产病例中，重度子痫前期占比最高，除慢性高血压并发子痫前期两组差距较大，其余各组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 单胎妊娠与多胎妊娠发病情况对比 [例（%）]

如表2～4所示，一般基线资料：两组在母亲年龄、BMI、产次、24 h尿蛋白定量及早孕期肝肾功能上差异无统计学意义（P＞0.05）。发病时特征：两组之间尿素氮、硫酸镁用量差异无统计学意义，多胎妊娠的发病孕周上明显小于单胎妊娠 [单胎38.14（35.71，39.28）周vs. 多胎36.14（34.71，37.14）周，P＜0.001]，同样，终止妊娠孕周多胎妊娠小于单胎妊娠。多胎妊娠发病时的收缩压低于单胎妊娠 [136.00（127.00，144.00）vs. 138.00（130.00，149.00）mmHg]，但差异无统计学意义（P=0.082）。类似的情况发生在发病时舒张压，多胎妊娠发病时的舒张压低于单胎妊娠 [84.00（78.00，92.00）vs. 88.00（80.00，97.00）mmHg]，然而不同的是，两组之间差异有统计学意义（P=0.006）。多胎妊娠的浮肿情况较单胎妊娠严重（P=0.026）。多胎妊娠术前的血小板计数降低和血肌酐升高较单胎妊娠明显 [（190.04±62.28）×109/Lvs.（205.48±61.91）×109/L及（61.16±13.69）mmol/Lvs.（55.07±14.58）mmol/L]，差 异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 单胎妊娠与多胎妊娠一般基线资料对比

表2 （续）

妊娠结局方面：多胎妊娠并不增加小于胎龄儿发病率（多胎妊娠小于胎龄儿发病率为14.0%，而单胎妊娠小于胎龄儿发病率为13.9%，P=0.974），两组子痫发生率均较低（1.1%vs. 0.4%），差异无统计学意义。但是多胎妊娠增加了产后出血量 [多胎（580.67±270.27）mL，单胎（451.96±186.73）mL]及输血率（多胎12.9%，单胎2.4%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

妊娠期高血压疾病发病率在不同国家、地区具有差异性，目前较多的报道认为其发病率波动于6%～10%，妊娠期高血压疾病是妊娠期不良结局的重要原因之一，其病情进展可能导致严重并发症。准确的临床诊断和及时对症对因治疗在疾病诊治过程中均是不可或缺的环节。此前的研究综述已经阐述了妊娠期高血压疾病的诊疗应当贯穿体检、早期发现征象、检测肝肾功能、回顾病例及梳理工作流程等[4]。随着辅助生殖等技术的普及，双胎发生率较前明显增加，多胎妊娠具有其较为独特的生理病理过程[5]，可能存在与单胎妊娠不同的临床征象。在治疗方面，主要的对因治疗仍是在尽量延长孕周的情况下终止妊娠，为避免分娩期产程不确定及阻止病情进展，剖宫产是主要的终止妊娠方式，因而围术期处理是作为综合治疗的重要环节，多胎妊娠合并妊娠期高血压疾病病例数的增加使得围术期医务人员必须对这一类型患者引起足够重视。因此在围术期环节进行病例的分析总结有利于累积循证证据，为实践演练提供数据支持，改善医疗质量。

本研究发现，妊娠期高血压疾病患者中，单胎妊娠与多胎妊娠的基线资料（母亲年龄、母亲BMI、产次）差异无统计学意义，因此两组之间具有可比性，这也是双胎妊娠与单胎妊娠在妊娠期高血压疾病发病中的共性。多胎妊娠在诊断妊娠期高血压疾病的孕周上早于单胎妊娠，这与此前研究提示双胎妊娠增加妊娠期高血压疾病发生率相符[6]，对于临床监测妊娠期高血压疾病，多胎妊娠的监测窗口需要提前，但需提前到什么程度，仍需后续的进一步研究累积循证医学证据。同时，多胎妊娠在终止妊娠孕周上明显早于单胎妊娠，这可能与双胎妊娠早产率升高相关[7]，也有可能存在诊断妊娠期高血压疾病后医疗性终止妊娠，使得分娩孕周得到提前。

表3 单胎妊娠与多胎妊娠发病时资料对比

表3 （续）

表4 单胎妊娠与多胎妊娠妊娠结局比较

在发病后的病例特点上，笔者发现两组之间的血压存在差异，多胎妊娠组血压略低于单胎组，但收缩压上的差异并不明显，而舒张压多胎妊娠组低于单胎妊娠，此前研究提示轻度升高的血压有利于维持胎盘灌注从而降低围产儿死亡率[8]，目前研究观点认为多胎妊娠合并妊娠期高血压疾病可以参照单胎妊娠的血压管理，在健康宣教降低围产期恐惧、标准化血压测量、预防仰卧位综合征等方面均可适当参考单胎妊娠[1，9]。然而，在循证证据方面，尚缺乏统一标准。目前有限证据提示双胎妊娠和单胎妊娠孕妇在蛛网膜下腔阻滞麻醉后双胎孕妇的血流动力学有显著的影响，尤其心输出量和血压降低改变明显[10]。综合考虑，双胎妊娠发生妊娠期高血压疾病血压改变可能更不明显，而麻醉后血压下降更明显，围术期准备过程中更应当注意血压波动，避免过低的血压降低胎盘灌注导致不良妊娠结局。

本研究发现两组之间的肝肾功能指标（丙氨酸氨基转移酶、肌酐、尿素氮）之间差异无统计学意义（两组肌酐水平虽然有差异，但大部分不合并肾功能不全），因此在诊疗流程中，需将循证医疗与经验医疗相结合，例如关注尿量、肝肾功能等情况，可参照单胎妊娠进行。两组之间硫酸镁用量差异无统计学意义，而随访其妊娠结局，两组妊娠结局（子痫发生率及小于胎龄儿率）并无显著差异，推测在硫酸镁预防子痫方面，单胎妊娠的常规剂量可以运用于双胎妊娠，其预防子痫效果类似，但因子痫系罕见并发症，本研究相关结论尚具有一定局限性。另外，需要引起重视的是，多胎妊娠的产后出血量及输血率均较单胎妊娠升高，这可以解释为双胎妊娠、妊娠期高血压疾病都是产后出血的高危因素[11]，一定程度上具有叠加作用，因此在总结文献及诊疗经验后，需要通过循证手段实施预防产后出血的措施，提高产时、产后出血预防意识，适时予药物及外科手段处理，降低产后出血量[12-13]，并改善母体并发症发生。围术期做好预防产后出血工作（准备宫腔填塞水囊、纱布条、麦角新碱等药物，留置多路静脉通路，做好取血和输血准备）[14]。

综上所述，本研究的回顾数据发现多胎妊娠合并妊娠期高血压疾病具有其发病特点，在诊疗此类患者时血压监测及汇报可参照单胎妊娠期高血压疾病患者，多胎妊娠合并妊娠期高血压患者孕周更小，围术期需做好新生儿抢救准备，降压治疗过程中需预防医源性低血压。同时多胎妊娠更可能出现产后出血及输血，有利于降低多胎妊娠合并妊娠期高血压疾病的不良母儿结局，临床重视及应用可能有助于提高医疗质量。