腹腔镜辅助手套通路经肛门微创术治疗直肠肿瘤的研究

朱成章 张维胜 杜斌斌 燕东 李晶晶 杨熊飞

1. 甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2. 甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000

经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是由德国学者BUESS 等于1983 年设计的独特微创外科技术［1］，是一种集微创、内镜与腹腔镜技术于一体的新型手术方式，具有良好的术中视野和操作空间，且能够支持切除较高部位的直肠肿瘤以及获得高质量术后标本，具备微创、精准、并发症低等优点，与传统手术相比有明显的优势［2］。然而TEM 需要专用的设备及器械，价格昂贵，且学习曲线较长，限制了TEM 的广泛应用［3］。因此甘肃省人民医院肛肠科对相关器械设备进行创新，应用腹腔镜辅助手套通路实施8 例经肛门微创手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2018 年6 月至2020 年8 月在甘肃省人民医院肛肠科应用腹腔镜辅助手套通路经肛门微创手术治疗直肠肿瘤8 例患者的临床资料。其中男性5 例，女性3 例；年龄24～75 岁，平均（62.38±16.78）岁。所有患者术前均行直肠指检、电子结肠镜检查并取活检，记录肿瘤距肛缘的距离和大小；同时行直肠腔内超声（或盆腔核磁共振检查），以了解肿瘤侵犯肠壁的深度。术前病理诊断直肠腺瘤7 例，直肠癌1 例（T1 期）；病灶直径（2.89±1.27）cm；病灶距肛缘距离（6.38±2.50）cm；患者合并高血压1 例，合并2 型糖尿病1 例。见表1。

表1 患者基本资料

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备、麻醉及体位。术前1 天灌肠三次并口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备，术前半小时预防性应用抗生素。选用全身麻醉或椎管内麻醉。根据肿瘤位置选择合适的手术体位，术中均使用30°腹腔镜，可以360°旋转，因此手术体位不像TEM 那样严格，截石位和折刀位就可以满足所有位置的病变切除，原则上使病灶位于视野正中，以获得最佳的操作视野。

1.2.2 手术设备及器械。手术器械包括环状肛门扩张器（型号：PPH03）、腹腔镜手术戳卡（气腹戳卡、1 个5mm 套管、1 个5～12mm 套管），6.5 号外科手套。手套通路有3 个通道，其中2 个通道可插入直径为5～12mm的不同套管，相隔的管道用于充气。其他如腹腔镜设备、5mm 把持钳及分离钳、超声刀、电钩、施夹钳等器械为常规腹腔镜手术设备及器械（见图1A）。

1.2.3 操作步骤。充分扩肛后，环状肛门扩张器经肛置入，7# 丝线缝合固定于肛周皮肤（见图1B），再将腹部切口保护套和6.5 号外科橡胶手套固定于环状肛门扩张器上形成特殊手术操作通路（见图1C）。注气压力设定为5～14mmHg。术中先在病灶近侧放置纱布堵住肠腔以避免粪便污染术野且有利于气肠建立。主要操作包括：①标记，用电钩在肿瘤边缘做点状标记，良性病变距病灶边缘5mm，恶性病变距病灶边缘10mm。②游离和切除：在拟切除线的某处加深切口，切口深度依病情而定，良性病变可仅做黏膜下切除，直肠类癌、潜在恶性或恶性病变需行全层切除（见图1D）。切除肿瘤用超声刀或电钩，前者止血效果更好。缝合、修补：创面用倒刺线或微乔线连续缝合，Hemlock 夹固定缝线尾端。如果创面大或张力较高，可先从创面中间缝合1～2 针，减小张力后再做创面的连续缝合，缝合完成后检查有无漏针、出血及肠腔狭窄（见图1E）。标本送检：标本从肛门取出，将标本边缘固定在软板上，10%甲醛溶液固定后送检（见图1F）。

图1 手术示意图

1.2.4 术后处理。患者麻醉恢复后鼓励其早期下地活动，术后不常规使用镇痛剂。术后1 天视恢复情况拔除导尿管，进流食，然后逐渐过渡到正常饮食，正常排便后即可出院，出院后门诊定期复查。

1.3 随访随访方式为肛肠科门诊预约复查，复查内容包括肛门指检及电子结肠镜检查。对于Tis 及T1 期直肠癌患者除上述检查外，定期检测血清CEA 水平及腹盆部增强CT 检查。

2 结果

2.1 手术相关指标本组8 例患者均成功实施腹腔镜辅助手套通路经肛门微创手术，术中均无中转开腹，其中行直肠壁全层切除术7 例，黏膜下切除术1 例，均为R0 切除，一期缝合创面。平均手术时间（69.38±10.84）min；术中平均失血量（18.14±13.61）mL。见表2。

表2 手术相关指标

2.2 术后相关指标患者术后主要并发症为术后1天出现便血1 例，给予注射用尖吻蝮蛇血凝酶及副肾上腺素盐水灌肠后便血症状消失；术后出现尿潴留1例，给予导尿术对症处理后拔除尿管。患者术后平均排便时间（3.13±1.13）d；术后平均住院时间（4.63±1.51）d。术后病例诊断：直肠腺瘤6 例，早期直肠癌2 例（Tis 期1 例，T1 期1 例）。与术前相比，有1 例腺体伴高级别上皮内瘤变（重度异型增生，部分腺体癌变），术前诊断为管状绒毛状腺瘤。见表3。

表3 术后相关指标

2.3 随访结果8 例患者术后均获随访，平均随访时间12 个月（4～24）个月，其中大于12 个月4 例。直肠腺瘤6 例中均无复发；原位癌（Tis）1 例、早期直肠癌（T1期）1 例术后均无复发。

3 讨论

在确保临床疗效的前提下，尽可能地减少手术创伤，降低围术期并发症，提高患者的生活质量已成为当前外科手术的发展方向［4］。传统针对直径较大或广基直肠肿瘤，外科干预的方法主要包括经肛门局部切除、内镜下切除、传统开腹或腹腔镜下直肠部分切除术几种类型。其中经肛门局部切除术显露困难，仅限于近肛缘的肿瘤［5］；内镜下部分肿瘤难以完整切除［6］；开腹及腹腔镜直肠切除术手术创伤大，围术期并发症发生率高，效果欠佳［7］。TEM 术式的出现，在很大程度上弥补了上述术式的不足。

TEM 通过其巧妙、精细的设计，使术者可以在充气扩张的肠道内，通过双目镜放大、清晰的视觉效果或内镜成像系统来显示画面，运用精细的器械，实现腔镜手术中的各种操作，包括切割、止血、缝合等，并可以使用超声刀、双极电凝等器械，从而实现传统经肛门手术无法完成的中高位直肠手术［8］。该技术显著提高了直肠局部切除手术的质量，具有手术风险低、创伤小，住院时间短、医疗费用低等优点，在直肠肿瘤的微创治疗方面具有良好的应用前景和广阔的发展空间［9］。但由于TEM 需要专用的设备仪器，由于仪器价格高、学习曲线长等原因，这项技术一直没有得到广泛的推广［3］。

为克服TEM 器械的限制，单孔腹腔镜设备应用于经肛门微创手术应运而生，并有学者将这种手术命名为经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）［10，11］。TAMIS 是借鉴TEM 的理念，将TEM 中特制的专用设备替换为单孔腹腔镜设备，运用常规腹腔镜设备、手术器械及气腹装置，实现经肛门的手术操作。TAMIS 设备相比TEM 更灵活，易获取，尽管文献对TAMIS 的命名尚不统一，但该技术主要包含以下要素：①基于多种单孔设备的经肛应用（包括外科手套通路）；②使用普通腹腔镜器械进行操作；③标准气腹装置建立气肠；④经肛门的直肠腔内、腔外操作。TAMIS 相比TEM 具有设备费用低、术后并发症少等优势，有研究报道与此观点相同［12］。同时该技术亦存在不足之处：①普通腹腔镜无法提供如TEM 的3D 直视效果；②至少需要两个人操作，相互干扰。有研究报道TAMIS 疗效同TEM 相当［13］。

根据TAMIS 术式的特点，其临床主要适应证是行局部切除的直肠局限性肿瘤，而最大直径超过1.5cm的无蒂广基型直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤是TEM 的最佳适应证。对于良性疾病，其手术适应证并无多大的争议。目前，对于组织病理学特征良好的早期直肠癌（病变占肠周<30%、直径<3cm、肿瘤活动度良好、高～中分化、cT1N0、无脉管或神经浸润、无淋巴结转移证据）已经明确纳入TEM 的手术适应证［14］。然而，对于组织病理学特征不良的T1 期直肠癌及T2、T3 期直肠癌是否适合局部切除目前还存在较大争议。随着近年来肿瘤化疗领域中活性药物和分子靶向药物的不断开发，肿瘤放疗技术等的应用，这些新辅助疗法使得直肠癌在降期后扩大了手术切除的适应证，故有学者尝试了对组织病理学特征不良的T1 期直肠癌及T2、T3 期直肠癌进行术前放化疗后对肿瘤进行TEM 下局部切除术［15］，但这种扩大的手术适应证还需要通过多中心的研究给予循证医学的支持。本研究对相关器械设备进行创新，应用腹腔镜辅助手套通路实施8 例经肛门微创手术，患者术前病理诊断直肠腺瘤7 例，直肠癌1例（T1 期）；病灶直径（2.89±1.27）cm；病灶距肛缘距离（6.38±2.50）cm，均一次性完整切除病灶，平均手术时间（69.38±10.84）min；术中平均失血量（18.14±13.61）mL；术后平均排便时间（3.13±1.13）d；术后平均住院时间（4.63±1.51）d。

Perez 等［16］报道TAMIS 围术期并发症的发生率为7.4%（29/390）。TAMIS 手术相关并发症与TEM 手术相似，常见的并发症包括：出血、创面裂开、尿潴留；严重并发症包括：直肠穿孔、肠瘘、直肠周围脓肿形成；远期并发症主要包括：直肠狭窄、肿瘤复发［17］。TAMIS术后并发症与操作者熟练程度以及肿瘤部位、大小密切相关，肿瘤位于腹膜反折上方时，更容易发生穿孔等并发症。由于没有肠镜支撑，操作空间有限，少数患者（尤其肥胖和骨盆狭窄者）由于气肠维持不佳、设备置入以及创面缝合困难等，无法顺利完成TAMIS，需改行TEM 或经腹手术［18］。本研究8 例患者均成功应用腹腔镜辅助手套通路实施经肛门微创手术，术中均无中转开腹，其中行直肠壁全层切除术7 例，黏膜下切除术1 例，均为R0 切除，一期缝合创面；患者术后主要并发症为术后出现便血和尿潴留各1 例，给予对症处理后均获好转；8 例患者术后均获随访，且无复发。

综上所述，腹腔镜辅助手套通路经肛门微创手术治疗直肠肿瘤是安全、有效的，所用器械及设备易于获取，有腹腔镜基础的医生更易掌握，便于推广，该术式对治疗直肠病变有很好的应用前景。但是本研究收集的样本量较少，且有一些其他影响因素未考虑在内，相信随着未来大样本、多中心、前瞻性随机对照试验研究结果的出现，纳入多因素术前评分系统的建立，腹腔镜辅助手套通路经肛门微创手术治疗直肠肿瘤会变得更有指导意义。