自制简易负压吸引技术治疗糖尿病足溃疡的效果

童利伟 侯雨 胡晓红 李砚婷 刘真

自贡市第四人民医院，四川 自贡 643000

糖尿病是主要的慢性非传染性疾病之一，随着生活水平的提高和人民生活方式的改变，在我国糖尿病成人患病率已经上升至11.2%，糖尿病前期人群约1.5亿，其各种慢性并发症严重地影响着居民的健康和预期寿命，而且给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担［1］。糖尿病足（diabetes foot，DF）是糖尿病患者踝关节以下远端的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。DF 是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病患者致残和致死的主要原因之一，也是造成社会沉重经济负担的重大公共卫生问题［2］。据估计，全世界每20 秒钟就有一例糖尿病患者截肢［3］，糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40 倍［4］。DF 的治疗除了常规的内科治疗（降血糖、抗感染、改善血供、抗血小板聚集等）外，DF 溃疡的早期处理和后期促生长是决定DF 溃疡是否愈合的关键因素之一［5］。本研究通过观察自制简易负压对DF 溃疡炎症因子的影响，了解其对DF 溃疡的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2014 年6 月至2018 年6 月在我院住院的DF 溃疡患者32 例。采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组16 例，男性8 例，女性8 例，年龄41～78 岁，平均（58.20±4.23）岁。DF 按Wagner 分级［6］：Ⅱ级（深部溃疡但无脓肿形成及骨受累）8 例，Ⅲ级（深部溃疡如蜂窝织炎或脓肿形成有骨受累）8 例；DF病程3 天至10 周，入院时糖化血红蛋白（9.23±0.34）%，溃疡平均体积（9.10±0.17）mL。对照组16 例，男性8例，女性8 例，年龄43～83 岁，平均（57.80±4.72）岁，DF按Wagner 分级：Ⅱ级8 例，Ⅲ级8 例；DF 病程1 天至11 周，入院时糖化血红蛋白（9.16±0.84）%，溃疡平均体积（8.90±0.12）mL。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

入组标准：DF 满足Wagner 分级［6］Ⅱ～Ⅲ级，溃疡5cm 以外的经皮氧分压大于30mmHg，入组患者均自愿签署《DF 不同治疗方法知情告知书》。排除标准：三次以上皮肤活检为不典型增生或恶性溃疡、糖尿病严重急性并发症（高血糖高渗综合征、糖尿病酮症酸中毒等）、严重糖尿病慢性并发症（终末期糖尿病肾病及威胁视力的糖尿病视网膜病变3 期以上）、心脑血管意外急性期等［7］。

1.2 材料及设备（1）自制简易负压装置及材料：成人胃管（12Fr，江苏华泰医疗器械有限公司）+无菌纱布+留置针肤贴（山东久尔医药科技公司）+负压源。负压源：接中心负压持续吸引，压力-100mmHg 。（2）免疫组化法测定溃疡组织IL-6 和TNF-α 的表达，采用SAB法（兔抗大鼠一抗试剂盒购于艾美捷科技有限公司，二抗试剂盒购于北京康为世纪生物科技有限公司），用BI-2000 医学图像分析系统（成都泰盟科技公司）进行分析，每张切片在四个象限选择12 个高倍镜视野，测定平均光密度（OD 值），取其平均值。

1.3 治疗方法两组患者均给予糖尿病相关健康教育、饮食指导、胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖，使血糖控制在理想范围内（8.0～12.0mmol/L），依据溃疡分泌物病原菌培养及药敏结果选择有效抗生素控制感染、调脂稳定斑块、抗血小板聚集、抗凝等治疗。对照组予常规换药处理。治疗组常规清创后予自制简易负压治疗3 周期，每周期2 天，间歇期2 天。简易负压治疗方法：①根据溃疡大小和形状修剪无菌干纱布覆盖整个溃疡创面。②消毒清洗溃疡及周围皮肤，酒精脱脂，留置针透明肤贴封闭无菌纱布覆盖整个溃疡（超出皮肤周围约2～3cm）。③将胃管一头剪4～6 个侧孔（直径约0.6cm），带侧孔一侧包埋入无菌纱布直至溃疡或窦道底部，另一侧链接中心负压源。④中心负压调节在-100mmHg 的压力，负压有效的标志为压力保持恒定、无菌敷料明显瘪陷，肤贴下无液气体积聚。

1.4 观察指标①取溃疡边缘（0 点、3 点、6 点、9 点）肉芽组织，用免疫组化法测IL-6 及TNF-α（OD 值）；②采用注射器注水法测量溃疡体积。

1.5 统计方法所有数据应用SPSS17.0 统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组与对照组治疗前IL-6、TNF-α 及溃疡体积比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，治疗组IL-6、TNF-α 及溃疡体积低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后IL-6、TNF-α 及溃疡体积比较

3 讨论

DF 溃疡严重影响患者的身心健康和预期寿命。近年我国三甲医院流行病学调查显示，非创伤截肢患者中约有1/3 为糖尿病所致，其中85%的截肢是由于足溃疡引起的［8］。研究提示DF 溃疡患者血液中的炎性因子IL-6 及TNF-α 较未合并足溃疡糖尿病患者明显增高，且上述两种炎症因子可能是影响足溃疡愈合的重要因素之一［9］。目前DF 溃疡绝大部分通过内科药物治疗（扩血管、改善循环、营养神经、抗感染、纠正代谢紊乱等）、手工清创或手术截趾或截肢等处理。随着新的理论和治疗方法不断出现，持续封闭负压吸引技术（vacuum sealing drainage，VSD）正逐步成为DF 治疗的重要技术之一，因其包涵了VSD 一次性泡沫敷料、半透膜等耗材，所以每次治疗费用数千元不等［10］，因治疗费用比较昂贵限制了其临床运用，故探讨经济有效的替代治疗方法非常重要。本研究在充分手工清创的基础上采用自制简易负压引流装置，充分模拟了VSD 的工作原理，通过3 个周期，每个周期治疗2 天，间歇2天的治疗，可以观察到治疗组溃疡体积较对照组明显缩小。

IL-6 是体内重要的炎症因子，在各种自身或外在因素的刺激下由淋巴细胞、单核/巨噬细胞等产生和分泌，是炎症风暴级联反应的重要介质及标志［11，12］。IL-6可以诱导和促进炎症细胞（白细胞、单核巨噬细胞、T 淋巴细胞等）的集聚和分化，增强NK 细胞活性，并促进上述炎症细胞释放大量细胞因子（如TNF-α、IL-1等），导致局部或全身的炎症反应，导致组织损伤、多脏器功能受损，甚至多器官功能衰竭等［13，14］。如果能去除诱因，阻断IL-6 的合成及释放，使炎症反应网络恢复动态平衡，则有可能阻止炎症损害的发生和发展［15］。本研究治疗组与对照组治疗后比较IL-6 及溃疡体积进一步降低，提示自制简易负压吸引组疗效优于常规换药组。同时，自制简易负压吸引装置可减少DF 溃疡组织中IL-6 的产生，减轻足溃疡的炎症反应，促进溃疡的愈合。

TNF-α 是单核细胞和/或巨噬细胞产生的促炎症细胞因子，参与正常或异常的炎症反应和免疫应答，是导致组织或器官炎性坏死的重要指标［16、17］。TNF-α 其生物学活性与其在血液和/或组织中的浓度有关，正常生理状态下它在机体的浓度较低，具有抗感染、调节免疫应答、抗肿瘤等生物学活性，对机体有重要的保护作用［18］。但在许多病理状态下（感染、缺血、中毒、饥饿等）分泌增多，高浓度的TNF-α 不仅无助于抗感染，而且还是重要的炎症物质，引起局部组织的炎症坏死，甚至使器官功能受损［18、19］。本研究中治疗组与常规换药组比较，发现负压引流可进一步减少足溃疡TNF-α 水平和足溃疡体积，疗效优于对照组，提示治疗组可通过减少TNF-α 水平而阻止足溃疡坏死的发生和发展，促进足溃疡的愈合。

本研究证实了自制简易负压引流可以通过减少炎症因子IL-6 和TNF-α 的生成，减少DF 溃疡的炎症反应和坏死，从而有利于溃疡的愈合。其减少炎症反应的机制可能如下：①自制简易负压吸引装置通过持续负压可以保证DF 溃疡充分引流，以消除溃疡组织水肿，降低血管通透性及减少渗液，半透膜保持创面与外界环境隔绝，减少创面组织中微生物数量，减少了外毒素的产生，减弱了外毒素对炎性细胞的刺激，从而减少炎症因子的产生［20］；②自制简易负压吸引装置可改善溃疡周围局部的微循环，有利于炎症因子的转运和清除，并且其可以抑制创面中基质金属蛋白酶的合成，抑制胶原蛋白及明胶的降解，促进创面的愈合［21］。本研究通过经济实用的自制简易负压装置可有效降低DF 溃疡的炎性反应，从而促进溃疡的生长愈合，可以成为临床治疗DF 溃疡的有效方法之一。