不同时机经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死患者效果对比

丁延龄 梁伦昌 梁茂锦 谭其平 陈伟泉 梁鉴文

罗定市人民医院，广东 罗定 527200

急性心肌梗死是由冠脉阻塞、持续性缺血缺氧造成心肌坏死所致，多发于老年人群［1-2］。临床以缩小梗死面积、挽救濒临死亡的心肌细胞为治疗原则。随着介入治疗技术的成熟，经皮冠状动脉介入术（PCI）已成为治疗急性心肌梗死的主要治疗方法之一，能够迅速、完全地疏通闭塞血管，改善心肌血流灌注［3-4］。但PCI 手术效果受多种因素影响，手术时机不同则疗效、患者预后也存在一定差异［5］。心率变异性能够反映心脏自主神经系统功能，且提供患者的交感-副交感神经平衡与心脏性猝死的危险信号。而血流动力学的不稳定将会加剧心肌缺氧，加剧患者病情。本研究探讨直接PCI 和择期PCI对急性心肌梗死患者的心率变异性及血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019 年1 月至2021 年1月我院收治的急性心肌梗死患者150 例的临床资料，其中行择期PCI（发病至就诊时间5～10d）的75 例为对照组，行直接PCI（发病至就诊时间2～12h）的75例为研究组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比（例，±s）

表1 两组一般资料对比（例，±s）

组别对照组研究组χ2/t P n 75 75男 女 年龄（岁） 梗死部位前壁 下后壁 高侧壁44 31 56.84±3.92 41 27 7 47 28 56.92±3.81 36 25 14 0.251 0.127 0.667 0.118 2.713 0.616 0.899 0.414 0.732 0.100

1.2 入选标准纳入标准：①符合《中国心血管病预防指南（2017）》［6］诊断标准；②患者签署知情同意书；③首次发病；④急性心肌梗死发作至接受治疗时间＜7d；⑤符合PCI 手术指征。排除标准：①合并严重感染者；②免疫功能障碍者；③合并心功能衰竭、风湿性心脏病者；④精神疾病者。

1.3 方法两组患者入院后均接受调脂、降压、控糖、扩冠等对症支持治疗。研究组采用直接PCI，术前立即口服300mg 阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）、600mg 氯吡格雷（赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029），在导管室实施PCI 术，采用血管造影系统，对股动脉（股骨头中下1/3 结合部位）、桡动脉（手臂外展70°，手腕过伸，在离茎突1cm 处呈45°位置）进行穿刺，送入造影支架进行造影检查，治疗后冠状动脉血流达到心肌梗死溶栓试验2～3 级则符合再通标准。对照组采用择期PCI。首先采用低分子肝素（烟台东城北方制药有限公司，国药准字H20153155）3075AXaIU 皮下注射治疗，12h/次，在急性心肌梗死1～2 周行PCI 术，术前48h 口服300mg阿司匹林肠溶片、75mg 氯吡格雷，1 次/d，手术流程同研究组。两组术后均继续服用300mg 阿司匹林肠溶片，1 次/d，7d 后改为100mg；75mg 氯吡格雷，2 次/d，7d后改为75mg，1 次/d。术后3 个月后观察治疗效果。

1.4 观察指标比较两组心率变异性、血流动力学及再次住院率。①心率变异性：于治疗前、治疗3 个月后采用动态心电图监测24h 正常窦性R-R 间期总体标准差（SDNN）、正常相邻窦性R-R 间期差值均方根（rMSSD）、心率功率谱低频（LF）、心率功率谱（HF）。LF：0.04～0.15Hz；HF：0.15～0.41Hz。②血流动力学：于治疗前、治疗3 个月后采用彩色多普勒超声（广州方润医疗器械有限公司，GE 730）测定肺动脉平均压（mPAP）、平均二尖瓣压力差（mMPG）。③再次住院率：随访3 个月后，记录两组因急性心肌梗死复发而再次住院情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0 统计分析软件，计量资料以（±s）表示，用配对t 检验；以%表示计数资料，用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心率变异性比较治疗前，两组SDNN、rMSSD、LF、HF 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组SDNN、rMSSD、HF 高于对照组，LF 低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心率变异性对比（±s）

表2 两组心率变异性对比（±s）

组别对照组研究组t P n 75 75 SDNN（ms） rMSSD（ms） LF（ms2） HF（ms2）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后87.38±8.27 108.79±13.46 29.26±5.34 49.53±7.28 556.78±113.47 425.33±102.41 115.62±30.48 158.35±40.57 88.42±9.15 132.51±16.74 28.91±4.98 57.85±9.11 562.31±110.85 359.09±94.22 117.04±32.51 190.20±45.82 0.730 9.563 0.415 6.179 0.302 4.122 0.276 4.507 0.466 0.000 0.679 0.000 0.763 0.000 0.783 0.000

2.2 两组患者血流动力学对比治疗前，两组mPAP、mMPG 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组mPAP、mMPG 低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血流动力学对比（P/kD）

2.3 两组患者再住院率对比随访3 个月后，对照组急性心肌梗死复发再次住院率为10.67%（8/75）；研究组急性心肌梗死复发再次住院率为1.33%（1/75）。研究组急性心肌梗死复发再次住院率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.255，P=0.039）。

3 讨论

急性心肌梗死的发生与暴饮暴食、情绪激动、酗酒、吸烟等因素密切相关，常表现为心律失常、疼痛等［7-8］。目前，PCI 是临床治疗心肌梗死的常用方法，主要通过疏通狭窄血管以达到挽救缺血心肌，改善左心功能的作用。相关研究发现，尽早疏通狭窄甚至闭塞的血管，对于改善急性心肌梗死患者预后至关重要［9］。

由于时间、经济、技术等因素限制，临床多采用择期PCI，虽能够限制梗死区扩大，但不能及时挽救梗死心肌［10］。相关研究发现，研究组SDNN、rMSSD、HF 高于对照组，LF、mPAP、mMPG 及急性心肌梗死复发再次住院率低于对照组，提示相比于择期PCI，直接PCI 治疗急性心肌梗死效果更佳，能够有效预防疾病复发［11］。SDNN、rMSSD、LF、HF 是反映心脏自主神经系统功能的重要指标，其水平升高是急性心肌梗死患者心脏性猝死危险信号。mPAP、mMPG 均为临床评估血流动力学的可靠指标；mPAP 反映疾病严重程度；mMPG 则表示左室血流动力学稳定情况［12］。在急性心肌梗死早期，坏死心肌存在较多的冬眠心肌，直接PCI 能够尽早开通梗死相关动脉以恢复心肌灌注，阻止梗死区进一步扩大，促进冬眠心肌恢复，从而更好地保护患者心脏功能。直接PCI 在24h 内改善冠状动脉血流供应，尽早恢复部分受损心肌细胞的收缩及舒张功能，使血流动力学处于稳定状态，缩短心肌缺血时间，促进心功能恢复，预防心肌梗死再发生，从而降低患者再住院风险。而针对错失PCI 最佳治疗时期的患者，仍需行择期PCI，以拯救部分受损且仍存活的心肌细胞，提高患者生存质量。

综上所述，直接PCI 在急性心肌梗死患者中的治疗效果较择期PCI 更佳，能够改善心率变异性，促进血流动力学恢复，预防疾病复发，值得临床应用。