围绝经期女性子宫肌瘤转归影响因素及生活质量分析

战海峰， 郭延荣， 黄 臻*， 李 丹， 魏雅丽， 杨 敏

1.上海市静安区中心医院，上海 200040 2.复旦大学附属妇产科医院，上海 200011 3.上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心，上海 200030

目前，对于尚无手术指征的围绝经期子宫肌瘤期待治疗者(最大肌瘤直径2～5 cm)是否需要提前手术干预，临床上尚无定论。临床工作中发现，此类围绝经期患者在期待治疗过程中因肌瘤持续增大甚至恶变引起临床症状而行手术治疗的屡见不鲜，有些则因年龄较大、合并其他内科疾病而无法手术。本研究对320例临床病例中围绝经期子宫肌瘤期待治疗和手术治疗者回顾性分析，分析影响肌瘤患者治疗方式选择的相关因素，手术干预对围绝经期生活质量的影响等，以期为围绝经期子宫肌瘤患者治疗方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年—2021年复旦大学附属妇产科医院及上海市静安区中心医院妇科门诊所有诊断为子宫肌瘤且符合纳入标准的患者。纳入标准：(1)在围绝经期时子宫肌瘤为2～5 cm的患者(调查研究时现年龄为45～65岁);(2)曾有阴道异常出血者，已行诊断性刮宫病理排除子宫内膜恶性病变;(3)能正确应答且能回答问题，能独立或通过研究者帮助完成填写所需问卷;(4)签署知情同意书。排除标准：(1)在随访期间因其他妇科疾病而行全子宫切除者；(2)严重心、肝、肾疾病患者。

1.2 肌瘤转归定义 手术和非手术。

1.3 回顾性调查 采用问卷调查的方法，对2012年—2021年符合纳入及排除标准的全部研究对象进行面对面或电话随访调查，由经培训的调查员进行。面对面调查问卷由被调查人员本人填写；电话随访问卷由调查员根据电话随访结果帮助填写。对于坚持在本院门诊随访患者也可同时调阅病案资料获得相关信息。

1.4 问卷调查内容 (1)基本信息：包括社会人口学信息(姓名、年龄、每月个人收入、文化程度、婚姻状况、居住地)和个人基本健康状况[体质量指数(BMI)、月经状况、孕产次、分娩方式、避孕方式、基础疾病、家族遗传病史、是否食用妇女保健品等]；(2)肌瘤转归情况:包括患病年限、进入围绝经期时子宫肌瘤的大小及部位、是否出现肌瘤并发症、是否因肌瘤接受治疗及具体情况、最近一次随访肌瘤的检查结果等；(3)生活质量调查：采用女性版的围绝经期 Greene 量表评估，共21项症状，分为 4 个症候群: ① 心理症状(症状 l ～11) ;② 躯体症状(症状 12～18) ; ③ 血管舒缩性症状(症状 19～20)； ④ 性功能 (症状 21) 。依据最近 1 个月的状况进行评分，无=0 分、轻微=1 分、中等=2 分、严重=3 分。

1.5 问卷录入与统计学处理 利用Epidata软件将调查资料采用编码方式录入数据库。双人双份录入。数据分析使用 SPSS 16.0 统计软件。计数资料采用χ2检 验、单因素及多因素 logistic 回归分析等，检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 一般资料分析 本次共计调查符合入选标准的研究对象320例，年龄为45～65岁。依据肌瘤转归情况分为非手术患者213例，平均年龄52.54岁;手术患者107例，平均年龄51.75 岁。患者术后病理皆为子宫平滑肌瘤；两组平均年龄差异无统计学意义。

2.2 影响子宫肌瘤治疗方式选择的单因素分析 调查内容的单因素分析表明，影响肌瘤治疗方式选择的具有统计学意义的因素包括年龄、现住址、户籍、BMI、痛经程度、分娩方式、有无基础性疾病、肌瘤年限、肌瘤个数，有无并发症、绝经时年龄，肌瘤部位、肌瘤大小等共计13项(表1)。年龄45～54岁、绝经年龄在45～49岁、非上海市住址及户籍、BMI>28、肌瘤年限1～5年、发现时肌瘤个数超过4个、绝经年龄在45～49岁、有剖宫产史、肌瘤在2～5 cm、无基础疾病、2种以上肌瘤位置类型的围绝经期患者更倾向选择手术。相反，年龄在55～65岁，上海市住址及户籍，患肌瘤6～10年，未绝经女性，肌瘤部位为肌壁间，肌瘤发现时直径小于2 cm的围绝经期子宫肌瘤患者倾向于选择保守的非手术方式。

表1 320例子宫肌瘤患者治疗方式选择的影响因素分析 n(%)

2.3 影响子宫肌瘤治疗方式选择的多因素logistic分析 基础性疾病、肿瘤年限、肿瘤部位是影响肌瘤转归(手术与未手术)的因素(表2)。

2.4 生活满意度分析 手术组与非手术组在心理症状、躯体症状及血管收缩性症状方面满意度差异无统计学意义，非手术组在性生活方面的满意度高于手术组差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表2 影响肌瘤患者转归多因素分析

表3 子宫肌瘤患者手术与非手术组生活满意度分析 n(%)

2.5 子宫肌瘤手术与未手术患者生活满意度分析 Logistic分析显示手术组与非手术组在心理症状、躯体症状及血管收缩性症状方面满意度差异无统计学意义，性功能方面差异有统计学意义(P=0.025，表4)。

表4 子宫肌瘤患者手术与非手术组生活满意度logistic分析 N=320

3 讨 论

子宫肌瘤是女性最为常见的妇科良性肿瘤之一[1]，大多数患者无症状，但30%患者表现为异常子宫出血、盆腔痛、压迫性症状(泌尿症状和便秘)和不孕，严重影响着女性的生活质量[2]。肌瘤的发生发展受到多因素的影响，其中相对明确的是它的激素依赖性，即雌激素和孕激素均能促进和刺激肌瘤的生长和发育[3]。因此，大部分研究发现子宫肌瘤的发病率随着年龄的增长而增加。初潮时发病率最低，围绝经期发病率最高(70%～80%)[4],绝经期后下降[5]。围绝经期是指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经后1年内的期间，其本质是卵巢功能的衰退。在这一阶段，卵泡刺激激素(FSH)水平开始逐渐升高，反映了生殖年龄的结束，而雌激素和孕酮则逐渐降低[6]。因此，医生会建议在围绝经期子宫肌瘤在2～5 cm的无症状患者选择随访观察。近20年里，人们的生活环境及习惯发生了改变，绝经后妇女的肌瘤生长率并没有随着年龄的增长而下降[7],绝经后妇女中相当多的肌瘤有生长的潜力，可能需要手术干预[8]。此外，40～50岁，女性患平滑肌肉瘤的风险上升[9]。一部分女性因围绝经期肌瘤体积小且无症状而错过了最佳的手术治疗时间。另外，在围绝经期焦虑和抑郁的情绪往往更加普遍和强烈[10]，仅对于疾病的担忧便极大影响女性的心理健康及生活质量。本研究认为，如何为无明显临床症状的围绝经期子宫肌瘤患者提供有依据的个性化治疗方案是十分必要的。

本次回顾性研究发现13项对患者结局有统计学意义的因素，并在此基础上进行多因素logistic分析，发现基础性疾病、肿瘤年限、肿瘤部位是影响肌瘤患者是否选择手术的因素。

在纳入研究的320例围绝经期子宫肌瘤患者中，213例选择非手术治疗，有107例选择手术治疗。其中45～54岁的患者及绝经年龄在45～49岁的患者选择手术治疗的比例较高。该结果可能是与此阶段患者生殖内分泌激素波动有关。围绝经期FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌高于正常水平，导致肌瘤新发或增长较快，引起患者焦虑，故而选择手术。

本研究发现，户籍及居住地在上海市的患者不做手术者较多，外地患者选择做手术的多。这可能与上海医疗水平较高，治疗手段多，就医方便，易随访等有关。而外地患者为追求更好的医疗资源来上海就医，更倾向于选择手术类效果明显的治疗方式。

本研究发现，超重及肥胖的患者较多选择手术。超重和肥胖女性患肌瘤的风险增加，且肌瘤生长率明显高于体质量正常的女性[7]。这是因肥胖患者脂肪增加，进而产生一个集中的雌激素环境，并诱导外周雌激素转化以加速肌瘤生长，即使是在绝经后妇女中也是如此。

本研究中，不同程度痛经的患者都更倾向不手术。有研究[11]发现，痛经是子宫肌瘤的4个主要症状之一，仅次于经量增多，发生率达28.2%。这可能是由于肌瘤的存在引起子宫收缩异常，致使肌层血供不足，提高了盆腔神经末梢对于前列腺素的敏感性，导致疼痛阈值降低。本研究中痛经患者选择不做手术的原因可能为，首先，肌瘤较小对子宫收缩的影响较弱，可能并非是肌瘤造成的痛经，因此痛经也未与肌瘤联系；其次，围绝经期这些患者普遍周期延长甚至月经稀发，痛经出现的次数随之减少，对患者的影响亦减弱；最后，目前市场上的止痛产品繁多且易购得，可减轻患者的不适症状。

本研究中，肌瘤大于4个及肌瘤在2～5 cm的患者更多的选择了手术。子宫肌瘤是单克隆起源的，具有不同的分子特征，所以每个肌瘤都表现出独特的增长率，并有其自身和独立的恶性风险[7]。因此，在准确评估同一女性肌瘤生长变化及良恶性的方面都存在挑战。但目前已发现除了激素依赖以外的生长机制之一：肌瘤细胞外基质的不平衡，瘤内血管不稳定，局部血液供应不足可能导致较大的纤维瘤生长更慢[12]。所以，与肌瘤类型相比，纤维瘤的初始大小与纤维瘤生长更相关，小纤维瘤(<3.0 cm)生长更快[11]。

本研究中，无基础疾病的患者多数进行了手术治疗。一方面因为这部分的患者身体素质更好，更能承受手术风险，也更易选择手术；另一方面也可能是那些有复杂或严重基础疾病的患者去到了上级综合性医院治疗随访，这需要日后更大样本量、更多中心合作的研究去证实。

本研究发现，肌瘤年限≤5年及>10年的患者较多选择手术治疗。肌瘤年限≤5年的患者发现肌瘤时正是她们进入围绝经期的时间，此段时期激素波动引起的情绪变化及月经改变都可能导致她们更积极地选择手术治疗。肌瘤年限>10年的患者选择手术往往是因为绝经后肌瘤未缩小反而增大增多，更多的是出于对于恶变的恐慌。肌瘤细胞也会表达芳香化酶，同皮下脂肪层中的芳香化酶一样，催化雄烯二酮形成雌激素[13],这可能解释了为何一些绝经后肌瘤在没有卵巢激素的情况下不会缩小。但至今没有非常准确的方法帮助研究人员在术前区别肌瘤的良恶性。

本研究显示，肌瘤位置是影响患者结局的重要因素，2种以上肌瘤位置类型的患者选择手术治疗的居多。结合本次研究中绝经前经量明显增多导致患者最后选择手术，推测黏膜下肌瘤是影响围绝经肌瘤患者生活质量和最后结局的重要因素。多项临床研究[14-15]表明，黏膜下肌瘤是在绝经前的5年里引起月经过多导致贫血的重要原因，并且这种经量过多易被患者低估。与超声诊断的黏膜下肌瘤相比，宫腔镜诊断的黏膜下肌瘤患者更易出现贫血。这提示在接诊围绝经期自称“无症状”的肌瘤患者时，医师更要留意她们的贫血程度和实际月经量。

患者在面对手术选择时，最担心的便是手术带来的风险和对生活质量的影响。因此，本研究也对两种治疗方式对生活质量的影响进行了调查分析。单因素及多因素分析结果显示，在心理症状、躯体症状及血管收缩性症状方面满意度差异无统计学意义。非手术组在性生活方面的满意度高于手术组，差异有统计学意义。目前，子宫切除术一直是世界各地围绝经期妇女最常见的治疗方法。从心理学和社会学的角度来看，子宫不仅被认为是关键生理功能的调节器和控制器，而且还是性、能量和活力的来源，以及青春和魅力的象征[16-17]。这些观点可能是造成性生活满意度差异的原因。女性的自我认知和身份不断演变，越来越多处于围绝经期或绝经后过渡期的女性不再愿意接受大手术的心理创伤，这也要求临床医生在为患者提供治疗方案时还需结合患者的心理诉求。

本研究中320例围绝经期子宫肌瘤患者仅7例选择激素替代治疗(手术组1例，非手术组6例)，说明子宫肌瘤患者对于激素替代治疗还存在恐惧心理。子宫肌瘤2～5 cm的患者行激素替代治疗很可能并不增加其手术风险，该疗法的疗效及风险有待于下一步研究证实。

目前，国内外对于无症状围绝经期子宫肌瘤患者(最大肌瘤2～5 cm)尚缺乏明确依据的治疗标准。本研究发现，无基础疾病、发现肿瘤年限≤5年或>10年、部位为混合型的肌瘤是使患者做出手术选择的重要因素。对具有以上因素的患者更建议手术治疗，其他因素仍有待进一步研究。手术组与非手术组在心理症状、躯体症状及血管收缩性症状方面满意度无统计学差异，非手术组在性生活方面的满意度高于手术组，此差异也将为后续研究不同手术类型对于女性的影响提供参考。本回顾性研究纳入人群可能存在一定偏倚，拟进一步开展前瞻性研究，为围绝经期2～5 cm子宫肌瘤样占位患者的治疗方案选择提供依据。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。