小细胞肺癌脊髓圆锥转移误诊一例

张希军 赵胜祥

北京北亚骨科医院放射科 (北京 102445)

1 病例资料

患者，男，59岁，已婚，2020年1月8日就诊于我院脊柱外科。患者无明显诱因出现双下肢无力伴走路不稳，双踝及双足麻木，休息后症状未见缓解，就诊前一天二便障碍、臀部感觉减退。有结核病史，已治愈。专科检查：双下肢肌力右侧3级、左侧2级，肌肉未见明显萎缩，肌张力增高。双侧踝关节以下针刺觉减退，味知觉与温度觉正常。双膝反射、跟腱反射减退。肛门反射消失，肛门括约肌肌力明显减退。影像学检查：胸腰椎MRI检查示腰1椎体水平脊髓圆锥增粗，内见椭圆形T1WI等信号、T2WI稍高信号病变，边缘部分T2WI高信号，下段胸髓T2WI呈高信号(图1～图2)；注入钆喷酸葡胺后扫描，病变明显强化，边界清楚，中心区强化程度稍弱于周边区域(图3～图5)，大小约0.9cm×0.9cm×1.8cm。诊断考虑：可能为腰1水平脊髓圆锥肿瘤，胶质瘤(室管膜瘤)，不能排除髓内神经源性肿瘤。胸部DR示双上肺陈旧性病变(图7)。术中所见：脊髓圆锥及马尾神经腹侧见质韧、实性肿物，大小约2cm×1cm，表面光滑，与脊髓圆锥及马尾神经粘连，剪开肿物外层包膜，见白色豆腐渣样肿瘤组织。术后双足麻木症状较术前明显缓解，二便障碍未恢复。病理结果：(脊髓内肿物)小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化染色考虑小细胞肺癌转移可能性大(图6)。遂行胸部CT检查，胸部CT示左肺门区软组织肿块，纵隔内4区、7区淋巴结肿大、融合(图8)，患者拒绝胸部CT增强扫描。根据病理及胸部CT检查，诊断左肺门肺癌伴纵隔淋巴结转移、脊髓转移，转肿瘤科治疗。

图1 矢状位T2WI脂肪抑制脊髓增粗，脊髓圆锥肿块呈稍高信号，边缘部分呈高信号，胸髓高信号。图2 矢状位T1WI等信号，边缘部分呈稍高信号。图3～图5 肿块不均匀明显强化，中央区强化稍弱。图6 病理诊断小细胞肺癌(HE×100)。图7 术前胸片示双上肺陈旧性病变，右侧胸膜肥厚粘连。图8 术后胸部CT显示左肺门肿块伴纵隔淋巴结肿大。

2 讨 论

脊髓转移瘤(intramedullary spinal cord metastasis，ISCM)临床非常少见，其发生率仅0.1%～0.4%[1]，是恶性肿瘤晚期经动静脉、软脑(脊)膜或直接侵犯而转移到脊髓实质的疾病。ISCM原发癌以肺癌、乳腺癌常见[2]，肺癌以小细胞肺癌最常见，且预后极差[3]。ISCM临床表现有肢体无力、运动功能障碍、感觉减退、反射异常、括约肌功能障碍，约50%的ISCM患者表现为脊髓半切综合征[4]。

ISCM的发生机制包括：(1)经动脉血行性播散，脊髓的动脉血供有3个主要来源，分别是脊髓前动脉、脊髓后动脉以及根动脉,其中胸段的根动脉来自于肋间动脉。肿瘤细胞经过动脉到达脊髓。(2)通过静脉系统播散，当胸腹腔压力增高或由于肿瘤细胞使局部血管闭塞时，肿瘤细胞经椎静脉丛交通支逆流到椎静脉造成脊髓内转移。(3)通过软脑(脊)膜侵入[5]。以上转移途径以动脉血行转移为主。

ISCM影像表现：ICSM可表现为多发或单发病灶，脊髓各段均可发生，脊髓轻度或明显增粗，T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，周围水肿呈高信号，增强后扫描常呈均质显著强化，边界清楚，也可因肿瘤中心坏死呈边缘强化，多发转移可表现为多发结节或斑点状强化，经软脊膜转移可出现脊膜线样或结节样强化，脊髓转移瘤周围水肿明显并且极少继发脊髓空洞。脊髓单发转移灶时需与其他原发髓内肿瘤相鉴别：(1)脊髓星形细胞瘤：病变发展缓慢，肿瘤边界欠清楚，常合并脊髓空洞，周围水肿较轻；而ISCM临床进展迅速，肿瘤体积小，边界清楚，周围水肿显著，呈小肿瘤大水肿，一般不合并脊髓空洞。(2)血管母细胞瘤：脊髓增粗范围长，但小结节强化病灶周围为囊变或空洞，而转移瘤周围为大范围水肿区。另外ISCM还需与髓内少见肿瘤如髓内淋巴瘤，神经节细胞瘤鉴别，而MR表现很难鉴别，往往依靠病理诊断[6]。

本例术前未能做到正确诊断，分析原因：(1)对脊髓转移瘤影像认识不足，脊髓内单发肿瘤性病变，只考虑了原发肿瘤可能。(2)阅片不够仔细，影像细节疏漏，回顾性分析该病例，肿块上下方及脊髓表面脊膜线样强化，横断位增强扫描显示强化肿块边缘不光整，胸椎矢状位(图1～图2)隐约可以看到隆突下淋巴结，应提醒临床排除转移瘤。(3)患者首次就诊时仅有双下肢麻木、无力，排尿、排便障碍等脊髓损伤症状，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等体征，术前仅做胸片常规检查，胸片难以显示左肺门占位及纵隔淋巴结，仅显示双肺陈旧性病变，造成对肺内肿瘤及纵隔淋巴结的遗漏；(4)对患者临床症状分析不够充分，该患者临床症状进展迅速，有恶性病变的可能。这提醒以后遇到临床症状进展快的老年患者，要拓宽诊断思路，想到恶性肿瘤，尤其是转移瘤的可能，以便术前详细查体，发现原发病灶，以指导临床选择最佳治疗方案。