鼻腔鼻窦原发恶性肿瘤影像学诊断价值

于 敏 袁振国 肖连祥

1.开封市中心医院影像科(河南 开封 475000)

2.山东省医学影像学研究所MR室(山东 济南 250000)

临床上鼻腔鼻窦原发恶性肿瘤较少见，以鳞状细胞癌多见[1]，其他包括腺样囊性癌、淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、黑色素瘤等。由于鼻腔鼻窦解剖结构特殊，病变位置隐蔽，早期症状缺乏特异性[2]，极易发生误诊，常常不会引起患者重视，晚期由于病变侵犯范围较大，累及多个鼻窦、鼻腔、眼眶及颅底而难以判断其原发部位。本文通过回顾性分析64例经过病理确诊的鼻腔鼻窦原发恶性肿瘤影像学表现，以加深对疾病的认识和提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年2月至2020年6月期间我院收治的64例鼻腔鼻窦原发恶性肿瘤患者作为研究对象，其中男性38例，女性26例，年龄范围26岁～75岁，平均年龄54岁，病程2个月至3年，平均病程7个月。临床表现：鼻塞31例、鼻出血或涕中带血26例、头痛19例、流涕15例、突眼9例、嗅觉和听力下降7例、面颊部肿胀5例等。所有病例均经手术及病理确诊，其中鳞状细胞癌30例，腺样囊性癌12例，淋巴瘤10例，嗅神经母细胞瘤7例和黑色素瘤5例。

1.2 检查方法CT扫描采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT检测仪，扫描参数选择220mA、120kV，层厚5mm，扫描范围上界至额窦上方1cm，下界至下颌骨下缘。采用高压注射器经肘静脉注射剂量1.5mL/kg的碘对比剂碘海醇进行增强扫描，注射流率为3.5mL/s。MRI扫描采用东芝VANTAGE 1.5TMRI扫描仪，常规进行横断位、冠状位和矢状位扫描。扫描前参数设置为：T1加权成像中TE 15ms、TR 450ms；T2加权成像中TE 100ms、TR 4500ms；层厚为5mm。向患者静脉注射0.1mmol/kg剂量的钆喷酸葡胺进行增强检查，其注射流率为2.0mL/s，进行横断位、冠状位及矢状位FS-T1WI扫描。

1.3 图像分析由至少两位副主任以上级别影像诊断医师一同阅片，记录肿瘤的位置、大小、形态与边界、密度及信号特点、强化特征、邻近软组织结构侵犯程度、骨质破坏；结论有出入的地方，经讨论达成一致意见。

2 结 果

2.1 肿瘤位置肿瘤主体位于上颌窦26例，鼻腔23例，筛窦11例，额窦3例，蝶窦1例。

2.2 肿瘤大小最大者最大径约9.0cm，最小者最大径约2.3cm，平均最大径为5.4cm。

2.3 肿瘤形态与边界51例肿瘤形态不规则(其中9例可见颅底内外沟通)，13例形态呈圆形或类圆形；54例与周围组织结构分界不清，呈浸润性生长，10例边界较清楚。

2.4 肿瘤密度及信号特点CT平扫53例肿瘤密度不均匀，其中47例可见囊变、坏死，5例可见出血，6例可见钙化；11例密度尚均匀，呈等密度或稍高密度。MRI平扫中有53例T1WI呈不均质等、低信号，8例病变内可见高信号，T2WI呈稍高信号或高信号为主的混杂信号；另11例T1WI呈均匀等信号或稍低信号、T2WI呈均匀稍高信号。增强扫描后有53例呈不均匀强化，11例呈均匀强化，其中43例明显强化，21例轻中度强化。

2.5 邻近骨质破坏、软组织结构侵犯49例病变周围有明显骨质破坏及软组织结构受侵犯(23例侵犯眼眶、19例侵犯翼腭窝及颞下窝，10例侵犯颌面部，9例侵犯颅底，8例沿神经侵犯，6例侵犯鼻咽)，7例病变周围骨质受压吸收变薄，5例病变周围骨质增生硬化，3例病变周围骨质无明显异常。

2.6 图像分析典型病例分析结果见图1～图3。

图1 鳞状细胞癌患者，右侧上颌窦内不规则形肿块，周围软组织结构受侵。图1A：CT横断位软组织窗病变呈等密度；图1B：CT骨窗显示明显骨质破坏；图1C：FS-T2WI显示病变呈不均质稍高信号；图1D：FST1WI横断位增强扫描显示病变呈明显不均匀强化。图2 腺样囊性癌患者，鼻腔鼻窦内不规则形软组织肿块，周围部分骨质破坏，累及前颅窝底。图2A：T1WI矢状位显示病变呈等、低信号；图2B：T2WI矢状位显示病变呈以高信号为主的混杂信号，其内多发小囊状更高信号及条状低信号；图2C：FS-T1WI矢状位增强扫描显示病变明显强化、信号不均匀，其内见多发小囊状无强化区，表现为筛孔样强化。图3 嗅神经母细胞瘤患者，鼻腔鼻窦及前颅窝内不规则“哑铃”形软组织肿块，细腰位于筛板水平，颅内病变周围及边缘可见多发囊肿。图3A：FST2WI冠状位显示病灶呈不均质稍高信号及高信号；图3B及3C：FS-T1WI冠状位及矢状位增强扫描显示实性部分及囊壁呈明显强化。

3 讨 论

3.1 鼻腔鼻窦解剖结构复杂鼻腔鼻窦原发恶性肿瘤临床症状缺乏特异性[2]，恶性肿瘤影像学表现多样化，本文通过回顾性分析手术和病历资料已经确诊的鼻腔鼻窦恶性肿瘤，影像学检查能清晰显示肿瘤的位置、大小、形态与边界、密度及信号特点、强化特征，并能准确地评估病灶的范围及周围结构受累情况，发现相对特异性征象，对肿瘤诊断具有重要的临床价值。

3.2 鼻腔鼻窦原发恶性肿瘤临床表现及影像学特点

鼻腔鼻窦原发恶性肿瘤临床早期症状隐匿，常常不会引起患者重视，延误治疗时机，随着病变的不断进展，因所在部位的不同而出现不同的症状，可表现为鼻塞、分泌物增多、鼻出血或涕中带血、鼻衄、头痛、嗅觉减退、听力下降、面颊部肿胀、眼球突出等。

鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)在本研究中有30例，是最常见的鼻腔鼻窦原发恶性肿瘤[3]，好发年龄为50岁到70岁，男性多于女性，好发于上颌窦，其次为鼻腔及筛窦。本研究中28例鳞癌生长方式呈浸润性，表现为不规则形软组织肿块，多数伴有坏死或囊变，周围骨质破坏较显著，与文献报道一致[4]。邻近软组织受侵，CT平扫表现为不均质等、稍高密度，MRI平扫T1WI呈不均质等、低信号，T2WI呈稍高信号或高信号为主的混杂信号，DWI显示弥散不同程度受限，其中8例病变内见斑点斑片状钙化或少量出血，增强扫描CT及MRI均表现为不均匀强化。另外2例病变表现为圆形或类圆形肿块，密度及信号较均匀，增强扫描均匀强化，邻近软组织及骨质未见受侵。

腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)有12例，本研究中居于第二位，与文献报道一致[5]。好发年龄为40岁～60岁，无明显男女差异，好发部位为上颌窦，其次为鼻腔和筛窦，肿瘤生长比较缓慢。本研究12例ACC生长方式均呈浸润性，表现为不规则形软组织肿块、边界欠清，CT平扫表现为等、稍高密度，MRI平扫T1WI呈等、稍低信号，T2WI表现为以高信号或稍高信号为主的混杂信号，2例病变内少量出血，增强扫描后病灶呈明显不均匀强化，4例病变内可见多发小囊状无强化区，表现为“筛孔状”强化，与肿瘤细胞具有圆柱瘤样微囊腔隙内充填有黏液样物质有关，在诊断中起着重要作用，但是发生率并不高。ACC具有嗜神经生长的特点[4,6]，但是并不具有特异性，CT表现为受累神经孔道扩大、边缘硬化及骨质破坏，MRI表现为受累神经增粗和异常强化、周围正常脂肪间隙消失，其中三叉神经和面神经是最常受累的神经，本研究中有2例侵犯三叉神经，1例侵犯面神经。

淋巴瘤(lymphoma)有10例，本研究发病年龄为40岁到60岁，男性居多，多为非霍奇金淋巴瘤，分为3个亚型，其中NK/T细胞型多位于鼻腔，T细胞型多位于鼻中隔，B细胞型多位于上颌窦；在亚洲以NK/T细胞型淋巴瘤最常见[4]。病变多数为弥漫型，也可以表现为局限性。本研究中7例生长方式为弥漫型，表现为范围广泛、边界不清、累及多个鼻窦及鼻腔、周围骨质均有破坏，但是破坏程度相对较轻微[7]，与肿瘤范围不成比例，其中2例侵犯鼻翼鼻背和邻近颌面部皮下软组织，3例侵犯眼眶及颅内，1例侵犯鼻咽。另外3例生长方式为局限性、无周围软组织浸润及骨质破坏。8例CT平扫表现为等密度，MRI扫描T1WI及T2WI呈等信号，DWI显示弥散受限,增强扫描均匀强化。2例病变内见斑片状囊变、坏死区，增强扫描未见强化。

嗅神经母细胞瘤(olfactory neuroblastoma，ONB)有7例，有两个发病年龄高峰，分别为10岁～20岁、50岁～60岁[8]，发病率基本相当，其发病部位沿着嗅黏膜分布，常见部位为鼻腔、筛窦，属于小圆细胞恶性肿瘤，容易侵犯邻近结构，虽然为恶性肿瘤，但是大多数生长缓慢，血供丰富[9]。本研究中5例ONB生长方式为浸润性，表现为不规则形软组织肿块、周围骨质破坏，4例侵犯前颅窝，3例侵犯眼眶，其中1例病变内斑点斑片状钙化，另外2例为膨胀性生长、呈椭圆形，边界尚清；实性部分CT平扫表现为等、稍高密度，MRI平扫T1WI呈低信号，T2WI表现为不均质稍高信号，DWI显示弥散受限，增强扫描病灶明显不均匀强化。当肿瘤侵犯颅内时，呈“哑铃”状表现，细腰位于筛板水平，颅内病变周围或边缘可见囊肿是其特征性表现[4,10]，囊壁呈明显强化。

黑色素瘤(melanoma)有5例，好发年龄为60岁到70岁，无明显性别差异，多为单侧发病，发生于鼻腔几率高于鼻窦，以鼻中隔前下部多见，发生于鼻窦者以上颌窦多见[11]。本病恶性程度高，淋巴引流及血流较丰富，易出现远处转移。本研究中5例表现为不规则形肿块，周围软组织结构受侵犯，骨质破坏较轻微，未出现远处转移，CT平扫为不均匀混杂密度，MRI平扫其中2例病变内发现斑片状T1WI高信号、T2WI低信号，另外3例未出现特异性信号，增强扫描呈中度不均匀强化，DWI表现弥散受限。黑色素瘤内T1WI信号的高低主要与黑色素的含量、分布及易出血等因素有关[4,11]，黑色素含量高者表现为T1WI高信号、T2WI低信号，对于黑色素含量少或无黑色素者，T1WI信号不高，影像表现不典型，诊断存在困难。

总之，鼻腔鼻窦原发恶性肿瘤相对复杂，又缺乏特异性临床症状，影像学表现比较多样化，对判断肿瘤的组织来源方面和定性诊断存在一定困难，但是影像学检查可以很好的显示肿瘤本身密度及信号特点、强化特征、周围有无骨质破坏、邻近软组织结构有无受侵犯等方面，认真分析肿瘤相对特异性的征象，有助于提高肿瘤的定量和定性诊断，但是最终还需要病理结果来明确诊断。