普通型新型冠状病毒肺炎的早期影像学表现(附24例分析)

陈 莉 杨先春 李小兵

1.武汉科技大学附属汉阳医院消化内科(湖北 武汉 430050)

2.武汉科技大学附属汉阳医院放射科(湖北 武汉 430050)

3.武汉平安好医医学影像诊断中心(湖北 武汉 430000)

新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)是于2019年12月份在世界范围内爆发的一种由β属冠状病毒引起的病毒性肺炎。新型冠状病毒(2019-nCoV)不同于既往发现的严重急性呼吸综合征(SARS-CoV)、中东呼吸综合征(MERS)等冠状病毒种属，该病毒毒性偏弱，传染性强，大部分普通型NCP临床表现隐匿，早期易漏诊和误诊[1-2]。本研究通过回顾性分析我院2019年12月至2020年2月期间经病毒核酸检测证实的24例普通型NCP的临床特征及早期胸部MSCT表现，目的是探讨普通型NCP的影像学表现，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集我院2019年12月至2020年2月期间经2019-nCoV病毒核酸检测证实的NCP的临床资料和影像资料，从中筛选出24例经临床和MSCT确诊的24例早期普通型NCP，筛选标准为所有NCP病灶累积范围不超过两个肺叶，所有病灶均未进入实变期。

1.2 方法所有患者均在门诊或住院期间使用Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描仪和联影uCT510-16排螺旋CT扫描仪行胸部MSCT检查，取仰卧位，行胸部横断面扫描，扫描范围自肺尖至膈下2cm，视野(FOV)250mm，螺距(Pitch)0.579，层厚2mm、层距2mm、矩阵512×512，管电压120kV，管电流220mAs，常规观察窗：肺窗ww/wl：1200/600，纵隔窗ww/wl：400/35。所有患者均行血常规检查及病毒7项检查，并经咽拭子核酸检测确诊。

2 结 果

2.1 临床资料24例普通型NCP均经咽拭子核酸检测确诊，其中男15例，女9例，年龄15～62岁，平均年龄42.66岁。24例普通型NCP均为在武汉人员，临床表现主要有发热(17例)、咳嗽咳痰(13例)、乏力(14例)、腹泻(9例)、胸痛(10例)、浑身出汗(2例)、食欲减退(12例)、全身不适(11例)等，另有3例临床无任何不适。实验室检查表现为白细胞计数下降(11例)、白细胞计数升高(2例)、嗜酸粒细胞计数下降(9例)、淋巴细胞比升高(4例)、C反应蛋白升高(23例)，血沉升高(16例)、病毒7项阴性(24例)。24例普通型NCP有6例首次2019-nCoV核酸检测阴性。

2.2 影像学表现24例普通型NCP胸部MSCT表现为单叶单发片状毛玻璃影13例(图1)、单叶多发斑片状毛玻璃影6例(图2)、双叶单发片状毛玻璃影3例(图3)、双叶多发斑片状毛玻璃影2例(图4)，其中有6例CT初诊未见异常。其它MSCT表现包括：“铺路石征”8例(图5)、小叶核心结节14例(图6)、“晕征”4例(图7)、“血管造影征”16例(图8)、“空气支气管征”11例(图9)、“反晕征”2例(图10)，所有病例均未见“树芽征”。另外有3例可见局限性胸膜肥厚(图11)，5例可见纵隔淋巴结肿大(图12)，所有病例均未见胸腔积液。普通NCP的MSCT表现见表1。

表1 普通型NCP的MSCT表现

图1 单个肺叶单发毛玻璃影，内见线状血管征及伴行“空气支气管征”。图2 单个肺叶多发毛玻璃影，紧贴叶间胸膜。图3 两个肺叶单发毛玻璃影，左下方毛玻璃影内见小叶核心实变结节。图4 两个肺叶多发毛玻璃影，内见“点状血管征”。图5 “铺路石征”：右上肺片状毛玻璃影内见细网格状影。图6 小叶核心结节：左上肺毛玻璃影中心见实性结节，呈小叶核心分布。图7 “血管征”：左上肺毛玻璃影内见线状血管影穿行其中。图8 “晕征”：右下肺实性斑条状影周围见毛玻璃影环绕。图9 “空气支气管征”：左上肺毛玻璃影呈细网格状影(铺路石征)，其内见支气管影像穿行其中。图10 “反晕征”：左下肺见环形实变影，环内呈毛玻璃影。图11 局部胸膜肥厚：右下肺毛玻璃影邻近胸膜局部弧形增厚。图12 纵隔淋巴结肿大：气管隆突上淋巴结增大；另见右上肺斑片状毛玻璃影。

3 讨 论

普通型NCP既可以是临床表现轻微的新型冠状病毒肺炎，也可以是新型冠状病毒肺炎的早期特征。据报道，NCP与严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)同源性高达85%，易感人群以成人为主，儿童和婴幼儿发病相对少见，该组病例中最小发病年龄为15岁[3]。

目前研究表明，NCP以轻型和普通型多见，常见于儿童和青壮年患者，且发病临床特征常不典型[4]。临床上，普通型NCP可以无任何异常表现，或仅表现为发热、咳嗽咳痰、乏力、腹泻、胸痛、浑身出汗、食欲减退、全身不适等。此外，该病常规实验室检查缺乏特异性。一般来说，患者白细胞计数以正常或下降多见，但也可以有白细胞计数升高病例报道；而淋巴细胞和嗜酸性粒细胞计数多为下降，但缺乏诊断特异性，因为大多数病毒性肺炎都可有此表现。C反应蛋白和血沉升高常提示人体内存在感染[5]，尽管该组病例多有此表现，但实际上对NCP的鉴别诊断帮助并不大。

NCP确诊主要依靠核酸检测和病毒基因测序，但由于核酸检测阳性率低，病毒基因测序一般医院难实施，因此《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)修正版》针对湖北患者特定制定了临床诊断标准，重点强调了疑似病例的影像学特征的重要价值[6]。

普通型NCP的MSCT表现具有一定特征性。首先，普通型NCP早期MSCT上主要表现为毛玻璃影(ground glass opacity：GGO)[7]，数目可为单发或多发；形态多种多样，可呈斑片状、小片状、球形、扇形、不规则形等；分布多为单叶单发或多发，亦可见多叶单发和多发，且以下肺叶外带和叶间胸膜多见。其次，普通型NCP炎MSCT表现还包括：1)“铺路石征”：是指小叶间隔增厚形成的密集的细网格状影，形似铺路石而得名，常见于间质性肺疾病。NCP早期病理以间质性肺炎为主要表现，在毛玻璃影出现之前MSCT上“铺路石征”具有一定的特征性[8]。2)小叶核心结节：是指在小叶核心结节状实变或片状毛玻璃影中心点状或小结节状实性影，与小叶核心相连[9]。毛玻璃影是肺间质炎性水肿表现，小叶核心实性结节大多数为小叶核心炎症实变，推测可能存在小叶支气管粘液栓，因为小叶核心实变结节旁多伴有“空气支气管征”。3)“晕征”：是指肺实变影周围可见环形或片状毛玻璃影，形似月晕，常见于NCP中毛玻璃影向实变影进展过程中，偶可见于实变影吸收转归期[10]。4)“血管造影征”：是指在片状毛玻璃影内肺血管影像清晰可见[11]。由于NCP的毛玻璃影多位于肺外围胸膜下，而一般情况下肺外带血管纹理很细或不可见，因此“血管造影征”的出现多提示肺外周血管有增粗，其具体原因还有待研究。5)“空气支气管征”：是指病变肺组织内可见含气支气管影像[12]。NCP中“空气支气管征”即可见于毛玻璃影中，亦可见于实变影内，常与血管造影征伴行。一般来说病变早期和进展期“空气支气管征”相对柔软平直，重症期和危重期“空气支气管征”可被粘液填充而消失，而转归消散期“空气支气管征”多僵直扭曲改变，且同时合并有支气管扩张。6)“反晕征”：是指病变周围密度偏高或较实，而内部呈毛玻璃影，刚好与“晕征”相反[13]。NCP中“反晕征”不多见，推测其“反晕征”形成的机制可能有两种：(1)病变从毛玻璃影向实变影进展的结果；(2)病变从实变影吸收消散向毛玻璃影转归的结果。此外，普通型NCP还可引起局部胸膜肥厚，多分布于肺外周GGO邻近的局部胸膜，CT上呈弧形或条状软组织密度影，该征象少见，本研究病例仅有3例有此表现。文献报道[12]NCP可见胸腔积液，该研究病例并无胸腔积液征象，分析原因可能与本研究病变多处于NCP早期有关。(7)无“树芽征”：“树芽征”示小叶中心支气管被粘液脓液填充，在CT上呈“树芽状”的影像表现，常见于结核，本研究病例均未见“树芽征”，提示“树芽征”一般不见于普通型NCP早期。另外，纵隔淋巴结肿大亦可见于NCP，推测淋巴结肿大的原因可能与淋巴系统受累有关[10]。这里需要重点强调的是普通型NCP早期CT表现可无异常发现，本研究病例CT初诊有6例阴性，说明影像学表现可迟于临床症状，或者说影像也存在潜伏期，这与余成成等[14]的报道基本一致。因此，对于有明确感染者接触史和有明确临床症状的易感人群，潜伏期内多次CT筛查是有必要的。

普通型NCP的本质是病毒性肺炎，影像上其与其它病毒性肺炎(如流感病毒性肺炎、腺病毒性肺炎、H7N9禽流感肺炎等)基本相似，影像鉴别十分困难，但针对当前NCP特定疫期和湖北地区特殊疫区，辅助相关实验室检查可有助于鉴别诊断[15-18]。此外，普通型NCP还需与细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、机化性炎症等，前者病变多以毛玻璃影为主，病变分布以肺外围和叶间胸膜下分布为主，结合实验室检查，鉴别相对较易[19-20]。

综上所述，普通型NCP临床表现和实验室检查缺乏特异性，病毒核酸检测假阴性率高，CT初诊可无异常，早期临床诊断易漏诊。尽管普通型NCP早期胸部MSCT具有一定的特征性，但缺乏特异性，与普通的病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎等鉴别相对困难。因此，针对处于NCP特定爆发期内的易感人群，应加强胸部MSCT检查和多次病毒核酸检测筛查，可有助于该病的早预防、早发现、早诊断和早治疗。