选择性痔上黏膜切除吻合术结合外剥内扎术治疗混合痔效果观察

吴良琪，惠 曈

（1陕西省交通医院普通外科，陕西西安 710068；2陕西省人民医院肛肠外科）

混合痔是常见的肛肠疾病，男女均可发病，女性多发，主要与饮食、排便习惯、怀孕等因素有关。通常表现为排大便时肿物脱出肛门外、肛周皮肤潮湿、瘙痒、便血等症状，严重影响患者健康[1]。手术是重度混合痔首选治疗方式，其中外剥内扎术（millian-morgan，MM）能有效清除痔核，缓解临床症状，但创伤较大，不利于康复，因此需探寻更有效的治疗方法[2-3]。选择性痔上黏膜切除吻合术（tissue-selecting therapystapler，TST）选择性切除痔核分布部位，保持肛管形态和生理功能，有效预防术后肛管狭窄，利于术后恢复[4]。本文选择陕西省交通医院2019年6月—2020年6月诊治的混合痔患者82例，观察TST结合MM的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 混合痔患者82例，依照随机数字表法分为对照组和观察组各41例。对照组男性18例，女性23例；年龄26～65岁，平均52.48±2.61岁；病程2～10年，平均6.32±0.75年；体质量指数19～27 kg/m2，平均23.45±0.51 kg/m2。观察组男性17例，女性24例；年龄27～66岁，平均52.51±2.64岁；病程3～11年，平均6.35±0.77年；体质量指数20～28 kg/m2，平均23.48±0.53 kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者符合痔诊断和治疗指南（2010修订版）[5]相关诊断标准，无手术禁忌证，签署知情同意书。排除肝肾功能严重不良、肠道神经功能紊乱、精神异常无法沟通者。

1.2 手术方法 患者入院后，完善术前各项常规检查。观察组:采用选择性痔上黏膜切除吻合术结合外剥内扎术。（1）患者椎管内麻醉满意后取截石位，根据患者痔核状况选取适当型号开窗肛门镜，使拟切除痔上黏膜进入肛门镜开窗口内，以可吸收线于齿状线上3～4 cm处行荷包缝合。（2）将吻合器头部放置于荷包缝合线上方的直肠内，围绕中心杆收紧荷包线并打结，再打结挂线，采用带线器沿吻合器侧孔道将荷包线、带线末端勾出并用血管钳夹住。（3）操作者将肛门镜与吻合器稳定于同一水平线，连续牵拉缝合线、带线，并拧紧吻合器尾翼到保险刻度，随后将脱垂痔上黏膜牵进吻合器钉槽内，确保其进入击发范围，若为女性患者，则需检查阴道后壁黏膜是否被缝合。然后打开机身保险，击发，完成吻合、切割。（4）吻合器固定30 s后，将尾翼旋松，拔出。（5）先剪断黏膜桥，随后在肛门镜内导管协助下，适当左右旋转肛门镜显露黏膜桥断处，依次进行结扎。（6）详细检查吻合口，如发现活动性出血需采取“8”字缝扎止血，退出肛门镜，于无张力状况下对外痔作“V”字切口，彻底剥离痔核内曲张静脉组织、血栓，并游离皮瓣至齿线上部0.5 cm。（7）止血钳夹内痔基底部，7号线结扎，剪除残端，检查无出血点后放入肛门排气管，将凡士林纱布和双氯芬酸钠栓、复方角菜酸脂栓置入肛门内，加压包扎固定。对照组:采用外剥内扎术。（1）硬膜外麻醉后患者取截石位，常规消毒铺巾。适当扩肛，选取合适肛门镜插入观察痔区。（2）钳夹混合痔之外痔，暴露内痔，另取一弯钳夹持内痔基底部，两钳合并提起，用弯剪在外痔处做一菱形切口，在皮肤与内括约肌之间将静脉丛剥离至齿线上0.2 cm，丝线8字结扎内痔基底部，剪除结扎线上0.5 cm以外残余组织。（3）术后进行抗感染、坐浴等常规处理。

1.3 观察指标（1）临床疗效:治愈:局部出血、肿物脱出之症状全部消失，创口愈合完好；显效:痔核显著减小，局部出血等症状有所好转；有效:痔核有所减小，局部出血等症状略微减轻；无效:局部出血等症状未改善。治愈+显效+有效为总有效。（2）肛肠动力学指标:术前、术后3个月检测患者肛肠动力学指标。患者取左侧卧位，在排尽粪便、平缓状态下采用消化道压力检测仪检测直肠感觉阈值（rectal sensory threshold volume，RSTV）、直肠最大容量阈值（rectal maximum threshold volume，RMTV）、肛管最大收缩压（maximum anal systolic pressure，MASP）、肛管静息压（resting anal sphincter pressure，RASP）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计数资料以n（%）表示，组间差异性比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间差异性比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率95.12%，高于对照组的78.05%，差异有统计学意义（χ2=5.145，P=0.023）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 n（%）

2.2 两组肛肠动力学指标比较 术前两组RSTV、RMTV、MASP、RASP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月观察组RSTV、RMTV高于对照组，MASP、RASP低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组肛肠动力学指标比较mmHg

3 讨 论

混合痔是由于外痔、内痔相互融合，血管相通而形成，目前临床多采用外剥内扎术治疗，该术式操作简单，可彻底、完全剥离痔核，缓解症状，控制病情进展[6-7]，但在术中易损伤痔周围软组织，阻塞局部血流循环，引起水肿、肛门狭窄等并发症，改变肛肠动力学，不利于术后恢复。选择性痔上黏膜切除吻合术利用特制的肛门镜和吻合器，根据痔核大小、数目、形态选择性切除痔上黏膜和部分痔体[8]，在确保疗效的同时，能有效保护黏膜桥，减少肛管组织及肛周组织损伤。同时，TST向上提拉肛垫、肛管部位组织，并进行固定与复位，维持正常解剖结构，防止肛门狭窄的发生，促使肛门自主排便功能加速恢复，改善肛肠动力学指标。

杜仲代等[9]研究指出，TST联合MM可显著改善混合痔患者临床症状，促进快速恢复。与本研究结果类似。本研究结果显示，观察组治疗总有效率为95.12%，高于对照组的78.05%，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月观察组RSTV、RMTV分别为61.37±8.85 mmHg和175.84±14.66 mmHg，高于对照组的57.48±7.36 mmHg和146.69±12.39mmHg，观察组MASP、RASP分别为118.74±10.25 mmHg和36.59±4.27 mmHg，低于对照组的126.33±10.94 mmHg和45.62±5.54 mmHg，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明TST与MM两者优势互补，能彻底清除痔核，保留肛垫完整性，加快肛管形态恢复，最大限度改善患者肛肠动力学指标。