右美托咪定用于全麻后路腰椎手术患者效果观察

赵雪虹，陈佩军

（盐城市亭湖区人民医院麻醉科，江苏 224001）

腰椎滑脱症是成年人最常见的脊柱滑脱症，发病率3%～4%[1]，50岁以上女性腰椎滑脱症发病率高，患病率及滑脱程度与年龄成正比[2]。严重腰椎滑脱症需要手术治疗，目标是解除神经压迫，重塑脊柱生理弧度，加强脊柱序列的稳定性，消除患者症状，改善生活质量。一般采用后路椎管减压、滑脱复位和脊柱融合术[3]，因局部解剖复杂、手术创伤大、手术时间长、出血量多等因素，导致麻醉较难管理。右美托咪定是肾上腺素能受体激动剂，能高度选择性结合α2受体，特异性作用于蓝斑和脊髓背角等部位，具有较强的镇静、抗焦虑、镇痛和稳定交感神经等作用，降低应激反应，使麻醉管理安全平稳可控[4]。本研究选择2016年1月—2019年12月在我院行后路腰椎切开复位+椎管减压+椎间融合内固定术患者54例，观察右美托咪定对血流动力学的影响及镇静镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行后路腰椎切开复位+椎管减压+椎间融合内固定术患者54例，随机分为右美托咪定组和生理盐水对照组各27例。右美托咪定组中男性9例，女性18例；年龄55～78岁，平均61.3±5.9岁；体质量指数22.8±3.5 kg/m2；ASAⅠ级6例，Ⅱ级21例；腰椎外伤或先天性椎弓崩裂伴椎体滑脱15例，腰椎退变伴椎体滑脱7例，腰椎间盘突出症伴椎管狭窄症5例。对照组中男性11例，女性16例；年龄55～78岁，平均60.9±6.4岁；体质量指数22.9±4.0 kg/m2；ASAⅠ级5例，Ⅱ级22例；腰椎外伤或先天性椎弓崩裂伴椎体滑脱13例，腰椎退变伴椎体滑脱8例，腰椎间盘突出症伴椎管狭窄症6例。两组性别、年龄、体质量指数、ASA分级及疾病种类比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除标准:（1）腰椎骨折伴截瘫；（2）语言交流障碍者；（3）合并严重心肺肝肾功能不全、心律失常及血液系统疾病。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉准备:所有患者术前禁食6～8 h，禁饮4～6 h。入室后鼻导管吸氧2 L/min，监测心电图、动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、动脉血压和中心静脉压。超声引导下于右侧颈内静脉穿刺置管，以15 mL/kg·h速度给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液快速扩容。右美托咪定组在麻醉诱导前15 min内颈内静脉泵注右美托咪定负荷剂量0.5μg/kg，随后以0.1～0.3μg/kg·h维持至手术结束前30 min。对照组患者在麻醉诱导前15 min至手术结束前30 min静脉泵注等量生理盐水。

1.2.2 麻醉诱导:面罩吸纯氧3 min后，自患者颈内静脉依次注入地塞米松10 mg、盐酸利多卡因30 mg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg诱导全麻。插管成功后行容量控制模式机械通气，氧流量2 L/min，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，呼气末正压3～5 cmH2O。

1.2.3 全麻维持:采用静吸复合维持全身麻醉，颈内静脉持续泵注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg·h，盐酸瑞芬太尼0.1～0.5μg/kg·min，顺式阿曲库铵0.05～0.15 mg/kg·h，复合吸入1.5%～2%七氟醚，手术切皮前追加适量舒芬太尼，总量控制在0.6～0.8μg/kg。术中维持脑电双频指数（BIS）在40～60。术后两组均采用舒芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）。

1.3 观察指标 （1）手术及麻醉相关指标:手术时间﹑苏醒时间（撤药至唤醒睁眼时间）、拔管时间（撤药至拔除气管导管时间）和返回病房时间（气管导管拔除至返回病房时间）。（2）循环相关指标:入室给药前（T0）、全麻实施前（T1）、气管插管即刻（T2）、插管后5 min（T3）、气管导管拔除即刻（T4）、拔管后5 min（T5）和拔管后30 min（T6）各时间点患者平均动脉压（MAP）和心率（HR）。（3）镇静和镇痛效果:于拔管后即刻、拔管后0.5 h、1 h、2 h、6 h对患者进行Ramsay镇静评分和疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。Ramsay镇静评分标准[5]:1分，患者焦虑，烦躁不安；2分，患者清醒，安静合作；3分，患者嗜睡，可被唤醒并完成指令活动；4分，患者睡眠，对轻微刺激反应敏捷；5分，患者入睡，仅对强刺激有反应；6分，患者熟睡，对外界刺激没有任何反应。疼痛VAS评分标准:≤3分，镇痛优良；4～7分，镇痛欠佳；8～10分，镇痛失败。（4）不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间差异性比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术和麻醉相关指标比较 两组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间及返回病房时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术和麻醉相关指标比较 min

2.2 两组循环相关指标比较 在T0时两组MAP及HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T2、T4时右美托咪定组MAP、HR显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。右美托咪定组T2、T4时MAP及HR与T0时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而对照组T2、T4时MAP和HR明显增高（平均增幅＞15%），与T0时比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组循环相关指标比较

2.3 两组镇静和镇痛效果比较 拔管后即刻、拔管后0.5 h、拔管后1 h和拔管后2 h右美托咪定组患者Ramsay评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。拔管后6 h两组患者Ramsay评分和VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组Ramsay评分及VAS评分比较 分

2.4 两组不良反应比较 右美托咪定组发生恶心呕吐4例（14.8%），对照组发生恶心呕吐5例（18.5%），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未发生明显心动过缓、高血压及低血压等不良反应。

3 讨 论

腰椎后路椎管减压及椎间融合内固定手术难度和创伤大，耗时长，患者应激反应明显。患者多为老年人群，大多合并不同程度骨质疏松，创面不易止血，术中出血多[6]。术后患者往往由于伤口剧烈疼痛而情绪躁动，体内去甲肾上腺素和肾上腺素分泌增多，引起血压升高和心率加快，增加心血管并发症的发生[7]，甚至导致老年患者术后认知功能障碍[8]，不利于患者切口愈合和功能锻炼，导致死亡率升高，住院时间延长，出院后需要专业护理等[9]。

本文研究结果显示，在T2和T4时间点，即在麻醉操作刺激最强、麻醉风险最高的气管插管和气管拔管时刻，右美托咪定组患者血压和心率显著低于对照组，血流动力学平稳，说明右美托咪定具有心血管系统、交感神经系统稳定作用以及对重要器官的保护作用。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺受体激动剂（α2∶α1=1 620∶1），对肾上腺受体的亲和力为可乐定的8倍，具有镇静、镇痛、稳定循环系统、减轻手术应激反应等作用[4]。右美托咪定的镇静作用呈剂量依赖性，注射后10 min镇静作用最强，可维持4 h。此外，右美托咪定具有明确的脑保护作用[10]，能剂量依赖性减少脑血流，但脑氧耗不变，并保持对二氧化碳的反应性和脑血管自主调节功能，常用于围术期脑功能保护及预防患者术后认知功能障碍的发生[11-13]。右美托咪定与中枢孤束核突触后膜α2受体结合，抑制脊髓前侧角交感神经电活动，迷走神经活性相对增强，从而调控肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等儿茶酚胺的释放，降低围术期应激激素水平，减轻麻醉手术引起的应激反应[14-15]，维持血流动力学的稳定性[16-17]。

不同于异丙酚和苯二氮卓类（安定、咪唑安定等）镇静药物作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体，右美托咪定高度选择性激活蓝斑肾上腺α2受体，诱导镇静并模仿自然生理睡眠，对自主呼吸的影响可以忽略不计。有报道表明，右美托咪定和其他镇静镇痛药物具有良好的协同作用，可以减少术中丙泊酚等药物用量。本研究中两组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间及返回病房时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明右美托咪定不影响全麻患者的苏醒时间和质量。拔管后即刻、拔管后0.5 h、拔管后1 h、拔管后2 h，右美托咪定组患者Ramsa评分和疼痛VAS评分优于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），表明术中持续泵注右美托咪定能为患者提供更好的镇静镇痛效果，不失为围术期理想的静脉镇静镇痛药物。

可能由于右美托咪定负荷剂量注射过快导致外周血管收缩和交感神经兴奋性增高引起血压升高，同时压力反射介导副交感神经激活引起心率减慢、血压下降，因此血流动力学改变是右美托咪定最常见的不良反应[4，11，17]。应针对患者对右美托咪定反应的个体差异，及时动态调整用药，以降低并发症及不良反应的发生。本研究中右美托咪定组未发生循环系统不良反应，原因可能有:（1）患者相对年轻，合并糖尿病、高血压等基础疾病少；（2）术中右美托咪定用量适当；（3）颈内静脉输注右美托咪定，输注速度适当。两组主要不良反应为术后恶心呕吐，右美托咪定组发生率14.8%，对照组为18.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。多模式镇痛、预防性镇吐、少阿片化、合理容量管理等措施的综合运用能降低恶心呕吐的发生[9]。

总之，全麻后路腰椎手术患者围术期使用右美托咪定，血流动力学更稳定，镇痛镇静效果良好，不良反应少。