重型及危重型新型冠状病毒肺炎合并糖尿病患者的临床特征及疾病转归

2022-01-19王德平孙毓晗王信栾双宇郭长秀

实用医学杂志 2021年24期

王德平孙毓晗王信栾双宇郭长秀

牡丹江医学院附属红旗医院1内分泌代谢科，2耳鼻喉头颈外科（黑龙江牡丹江157011）

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID⁃19）是由新型冠状病毒（2019 novel corona⁃virus，2019⁃nCoV）传染引起的呼吸道传染病，主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，且人群对2019⁃nCoV 普遍易感［1］。据报道，COVID⁃19 中糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率为10.1%～20%，危重组中患病率为22.2%［2-3］。有研究显示DM 合并COVID⁃19患者使得病情加重［4-5］，其病死率为7.3%，远高于平均组病死率2.3%。GUO等［6］对MuLBSTA评分系统在病毒性肺炎预后预测价值的研究中发现，合并DM 与非DM 患者最终病死率差异无统计学意义（P=0.902）。因此，本实验探讨了DM合并COVID⁃19 患者的临床特征、治疗效果及预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2020年2月17日至5月15日于牡丹江医学院附属红旗医院新冠肺炎重症救治中心收治的COVID⁃19 重型及危重型患者45 例，对其临床资料进行回顾性分析，其中DM 患者10例，非DM组35例，俄罗斯境外输入36例，年龄28～81岁。纳入标准：（1）符合COVID⁃19重型及危重型的诊断，其诊断标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第八版）》［7］。重型（符合下列任何一条）：出现气促，呼吸频率≥30 次/min；静息状态下，指血氧饱和度≤93%；动脉分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg。危重型（符合下列任何一条）：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克、或合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗。（2）符合DM 的诊断，其诊断标准参照2017年中国糖尿病防治指南［8］：DM 的症状加随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h ≥11.1 mmol/L；DM 的症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体质量减轻。排除标准：年龄＜18 周岁；孕妇或哺乳期的女性；既往有严重心、肺疾病，严重肝、肾功能不全等疾病史。

1.2 研究方法将COVID⁃19 重型、危重型的患者分成DM 组和非DM 组，所有患者均进行常规抗病毒及对症治疗，DM 组患者进行积极降糖治疗使得血糖达标。比较两组患者临床特点、治疗效果及预后的差异。

1.3 观察指标1.3.1 入院首日中医症候积分中医证候积分主要包括发热、乏力、咳嗽、咽干咽痛、胸闷等症状，按无（1 分）、轻（2 分）、中（3 分）、重（4 分）计分。

1.3.2 住院期间病情严重程度及肺部CT 病灶范围比较两组患者住院期间淋巴细胞（lympho⁃cyte，LYM）计数、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、氧合指数（oxygenation index，OI）：动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）、肺部CT 病灶范围、序贯性器官功能衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分、需要机械通气辅助治疗比率、应用抗生素比率的差异。其中上述指标均选取住院期间最严重时进行比较；肺部CT 病灶范围：1 级指肺部受累＜10%，2级指肺部受累10%～25%，3级指肺受累25%～50%，4 级指肺受累＞50%。

1.3.3 治疗效果比较两组患者COVID⁃19 危重、重型转为普通型的时间、发热时间、临床症状缓解时间、连续两次2019⁃nCoV 核酸转阴的时间、住院时间、病死率差异。比较两组患者出院时肺部CT病灶范围、PaO2/FiO2、LYM、CRP、PCT 的差异。

1.3.4 预后比较两组患者出院隔离2 周后2019⁃nCoV 复阳率的差异。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件，其中计量资料以（）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采取χ2检验或Fisher确切概率法。其中，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院首日中医症候积分比较对COVID⁃19 患者入院时中医症候积分进行评价发现，DM 组发热、乏力、喘憋症状积分较非DM 组高（P＜0.05），但咳嗽、咽干、咽痛、厌食及腹泻症状积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组主要中医症候积分比较Tab.1 Comparison of the scores of the two major chinese medicine syndrome scores ±s，分

组别非糖尿病组糖尿病组t 值P 值例数33 10发热2.42±0.52 3.12±0.61 2.323＜0.05乏力2.56±0.52 3.16±0.62 2.514＜0.05咳嗽2.32±0.42 2.22±0.39 0.728＞0.05喘憋2.96±0.42 3.56±0.38 2.714＜0.05咽干咽痛1.56±0.22 1.62±0.24 0.762＞0.05厌食2.56±0.32 2.61±0.31 0.921＞0.05腹泻1.52±0.12 1.51±0.11 0.678＞0.05

2.2 两组患者住院期间病情严重程度指标比较COVID⁃19 合并DM 组患者CRP、PCT、SOFA 评分、应用抗生素比率、机械辅助通气的比率均较非DM组患者高（P＜0.05）；LYM、PaO2/FiO2较非DM 组低（P＜0.05）。见表2。

表2 住院期间2 组患者病情严重程度的比较Tab.2 Comparison of the severity of illness between the 2 groups during hospitalization ±s

组别非糖尿病组糖尿病组t/χ2值P 值例数35 10 LYM 计数（×109/L）1.01±0.23 0.76±0.21 2.022＜0.05 CRP（mg/L）52.19±26.12 88.19±42.12 2.045＜0.05 PCT（ng/mL）3.21±0.87 12.42±2.43 2.765＜0.05 PaO2/FiO2（mmHg）278.28±42.8 178.16±36.8 2.812＜0.05应用抗生素比率［例（%）］10（28.57）7（70.00）5.679＜0.05 SOFA 评分（分）2.41±0.62 9.20±3.12 2.731＜0.05机械辅助通气比率［例（%）］4（11.42）5（50.00）7.232＜0.05

2.3 两组患者住院期间肺部CT 病灶范围比较住院期间每3～7 d 给予患者行肺部CT 检查，选取病变范围最大时进行比较，发现DM 组患者肺部CT 病灶范围较非DM 组大（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者住院期间肺部CT 病变范围分级Tab.3 Classification of lung CT lesions during hospitalization in both groups 例（%）

2.4 两组患者治疗效果的比较DM 组患者COV⁃ID⁃19 危重、重型转为普通型的时间、发热时间、临床症状缓解时间、住院时间明显长于非DM 组（P＜0.05）；但是2019⁃nCoV 核酸转阴时间、病死率两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗效果的比较Tab.4 Comparison of the treatment effect of the two groups of patients ±s，d

组别非糖尿病组糖尿病组t/χ2值P 值例数35 10转普通型时间8.28±3.21 12.43±9.21 2.424＜0.05发热时间5.15±1.58 7.48±2.21 2.322＜0.05临床症状缓解时间5.65±1.64 8.62±2.34 2.512＜0.05核酸转阴时间13.28±7.21 13.75±8.21 0.852＞0.05住院时间16.75±6.21 20.15±11.21 2.452＜0.05病死率［例（%）］1（2.86）0（0）＜0.01＞0.05

2.5 两组患者出院时一般情况及出院2 周后2019⁃nCoV 复阳比例比较COVID⁃19 的患者无论DM组还是非DM 组肺部CT 病变范围都明显减少，出院时病变范围已经完全转归成1- 2 级，但是DM患者较非DM 组患者出院时的肺部CT 病变范围大（P＜0.05）；但两组患者LYM、CRP、PCT、PaO2/FiO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院2 周后，对患者进行2019⁃nCoV 核酸鼻咽拭子检测，发现两组患者2019⁃nCoV 核酸复阳率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者出院时一般情况及2019⁃nCoV 核酸复阳率差异Tab.5 The general condition of the two groups of patients at the time of discharge and the difference of 2019⁃nCoV nucleic acid re⁃positive rate ±s

组别非糖尿病组糖尿病组t/χ2值P 值例数35 10肺部CT 病灶范围1 级［例（%）］32（91.42）6（60.00）5.84＜0.05 2 级［例（%）］3（8.58）4（40.00）LYM（×109/L）1.22±0.32 1.27±0.48 0.852＞0.05 CRP（mg/L）12.23±1.23 13.21±0.98 1.302＞0.05 PCT（ng/mL）0.12±0.05 0.13±0.06 1.685＞0.05 PaO2/FiO2（mmHg）378.45±52.21 370.91±59.34 1.425＞0.05核酸复阳率［例（%）］5（14.29）1（10.00）＜0.01＞0.05

3 讨论

DM 患者气道分泌的糖蛋白增加，气道黏液糖蛋白浓度升高并促进气道病原体生长，加重肺部感染。现有资料表明DM 是COVID⁃19 患者发展成重型、危重型的危险因素［4］。DM 合并COVID⁃19的患者，在疫情期间其血糖更易出现波动［9］。

研究显示，2019⁃nCoV 是通过表面蛋白与人呼吸道和肺组织的血管紧张素转化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受体结合，进入人体细胞引起一系列呼吸道反应［1］。然而DM患者ACE2的表达量高于正常组，这是DM 患者易感COVID⁃19的重要因素［10］。另外，部分DM 患者存在心血管疾病，ACE2 代偿性增高，使得血管舒张，在感染情况下，作为2019⁃nCoV 的受体可能导致病毒更易感染到组织器官中，同时由于血管的代偿性舒张，促使炎性因子释放到组织中，造成二次免疫炎性损伤，这是COVID⁃19合并DM后病情容易加重的原因之一［10-11］。DM 患者常存在免疫细胞减少、NKT 细胞活性下降等免疫功能异常［12-13］，容易受到病毒感染。但目前报道显示无论是否是重症患者，COVID⁃19 合并DM 患者比例与同年龄段非合并DM 人群接近［14］。

既往研究发现，除人呼吸道和肺组织外，ACE2受体在胰腺内分泌组织中同样有表达，SARS 病毒感染期间可能通过结合该功能性受体侵入并破坏胰岛β 细胞，加速DM 进展［13，15］。而2019⁃nCoV 的表面蛋白与细胞ACE2 受体的亲和力约是SARS病毒的10 ～ 20 倍［16］。因此，推测2019⁃nCoV 通过与胰腺ACE2 受体结合攻击胰岛β 细胞，导致血糖增高［13］。

本研究发现DM 组乏力、发热及喘憋的症状较非DM 组严重，而其他中医症候评分比较两组无差异。其后分析发现DM 组较非DM 组患者的LYM、PaO2/FiO2更低，炎症因子CRP、PCT 水平及SOFA 评分更高，肺部CT 病变范围更大，需要机械辅助通气的比率更高，说明COVID⁃19 患者如果合并DM 其病情将会更加严重［4］。另外，发现DM 组较非DM 组患者应用抗生素的比率更高，说明DM组患者更容易合并有细菌感染。

本文比较了两组患者的治疗效果，发现DM 组较非DM 组COVID⁃19 重型、危重型转成普通型时间、发热时间、临床症状缓解时间、住院时间更长，出院时的肺部CT 病灶范围稍大以外，两组患者在2019⁃nCoV 核酸转阴时间、出院时氧合指数、炎症因子水平、淋巴细胞计数差异均无统计学意义，甚至在病死率、2019⁃nCoV 核酸复阳率上也无差异。说明COVID⁃19 合并糖尿病的患者虽然病情重，但只要积极控制血糖，其病情一样可以得到很好控制。由于COVID⁃19 合并DM 患者入院时肺部病变严重［5］及住院期间更容易合并细菌感染，故导致其病情更重。虽然DM 组患者在出院时肺部CT 提示病灶范围较非DM 组稍大，但由于两组患者出院时淋巴细胞计数、临床表现、氧合指数及炎症指标比较均无明显差异，故笔者推测这种差异是因为DM 组患者的肺部病情重，炎症吸收需要更长的时间，长时间随访两组患者肺部CT 的病变范围很有可能变得一样。由于疫情的影响，故长时间的随访暂时不能实现。

综上所述，COVID⁃19 的患者如果合并有DM会加重病情，延长总体住院时间，但是通过积极有效控制血糖，可以改善COVID⁃19 的预后，降低病死率［17］，本研究入组的样本量较少，容易出现偏差。