NLR、血清总胆红素和钠联合检测对急性阑尾炎严重程度的预测价值*

余旭红，许华斌，陈传平，张光满△

1.皖西卫生职业学院附属医院检验科，安徽六安 237008；2.皖西卫生职业学院医学技术系，安徽六安 237005

急性阑尾炎是临床最常见的腹部急症之一[1]。根据其病理特征可分为单纯性阑尾炎和复杂性阑尾炎(合并穿孔、坏疽或腹膜炎)，其中复杂性阑尾炎是急性阑尾炎的急性加重类型，需要立即给予手术治疗，而单纯性阑尾炎可以选择单纯抗菌药物治疗[2]。因此，术前判断急性阑尾炎的严重程度，预测其病理类型，可以为急性阑尾炎治疗方式的选择提供参考[3]。研究表明，阑尾部炎性反应[4]、高胆红素血症[5]和低钠血症[6]在复杂性阑尾炎的发生和发展中起着重要的作用，对复杂性阑尾炎具有一定的预测作用，但单一的指标的预测价值有限[7]。本研究旨在探讨新型炎症标志物中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)与血清总胆红素(TBIL)和血清钠(Na)联合预测急性阑尾炎严重程度的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月至2021年2月在皖西卫生职业学院附属医院住院并行阑尾切除手术的急性阑尾炎患者271例，其中男128例、女143例，平均年龄(38.79±18.60)岁，根据术后病理诊断分为单纯性阑尾炎组(228例)和复杂性阑尾炎组(43例)。纳入标准：(1)临床诊断为急性阑尾炎并行阑尾切除；(2)阑尾术后行病理学检查；(3)术前临床资料和分析指标齐全。排除标准：(1)临床资料或分析指标不全；(2)患有血液病、肿瘤或肾功能不全；(3)患有其他部位感染性疾病；(4)患有胆囊相关性疾病；(5)患有溶血性贫血；(6)服用可能影响血液学指标的药物。收集2组入院时的症状(呕吐、恶心、厌食)、体征(右下腹压痛、迁移性疼痛)、病程、术前体温、体质量指数(BMI)等一般资料，除复杂性阑尾炎组体温高于单纯性阑尾炎组(P<0.05)外，2组其他一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 单纯性阑尾炎组与复杂性阑尾炎组一般资料比较

组别n右下腹压痛(是/否,n/n)迁移性疼痛(是/否,n/n)病程[M(P25,P75),d]术前体温(x±s,℃)BMI(x±s,kg/m2)单纯性阑尾炎组228189/39183/451.32(1.00,1.60)36.67±0.4323.02±4.14复杂性阑尾炎组4338/536/71.58(1.00,2.00)37.01±0.7522.78±4.28χ2/Z/t0.7980.279-1.0992.917-0.359P0.3720.597 0.2720.0050.720

1.2方法 所有患者均于入院时采集肘静脉血2管。1管以乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝，用于检测血常规，包括白细胞计数(WBC)、淋巴细胞计数(Lym#)、中性粒细胞计数(Neu#)、单核细胞计数(Mon#)、红细胞分布宽度变异系数(RDW-CV)、血小板计数(PLT)、血小板分布宽度(PDW)和平均血小板体积(MPV)；另1管不抗凝，用于检测血清TBIL、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)和Na水平。其中血常规采用Mindray CAL8000血液分析流水线及其配套试剂检测；TBIL、DBIL、IBIL和Na采用Roche Cobas 8000生化免疫流水线及其配套试剂检测。所有测定均严格按照实验室标准操作规程操作，在试验过程中随机检测质控品，确定在控。根据Lym#、Neu#、Mon#和PLT的检测结果计算NLR、单核细胞与淋巴细胞比值(MLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)。

1.3观察指标 观察并比较2组患者WBC、Lym#、Neu#、Mon#、RDW-CV、PLT、PDW、MPV、TBIL、DBIL、IBIL、Na、NLR、PLR和MLR等指标，分析复杂性阑尾炎的危险因素，分析各指标单独及联合检测对复杂性阑尾炎的预测价值。

2 结 果

2.1单纯性阑尾炎组与复杂性阑尾炎组实验室指标比较 2组Mon#、RDW-CV、PLT、PDW、MPV差异无统计学意义(P>0.05)；复杂性阑尾炎组WBC、Neu#、MLR、PLR、NLR及血清TBIL、DBIL、IBIL水平均高于单纯性阑尾炎组(P<0.05)，而Lym#和血清Na水平均低于单纯性阑尾炎组(P<0.05)，见表2。

表2 单纯性阑尾炎组与复杂性阑尾炎组实验室指标比较或M(P25,P75)]

组别nPLT(×109/L)PDW(%)MPV(fL)TBIL(μmol/L)DBIL(μmol/L)单纯性阑尾炎组228226.97±60.7616.25±0.4910.01±1.3016.81(12.43,20.31)5.09(3.50,6.14)复杂性阑尾炎组43214.35±68.7116.25±0.3510.08±1.6228.09(19.05,37.03)9.41(5.68,11.68)t/Z-1.223-0.0110.283-5.764-6.343P 0.222 0.9910.778<0.001<0.001

组别nIBIL(μmol/L)Na(μmol/L)MLRPLRNLR单纯性阑尾炎组22811.79(8.71,14.18)139.99±1.790.41(0.24,0.52)166.94(107.84,207.05)7.10(3.46,9.59)复杂性阑尾炎组4318.68(11.60,25.46)137.81±2.250.61(0.38,0.77)270.79(163.43,327.78)14.06(8.96,18.45)t/Z-5.184-7.018-4.722-5.191-6.228P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2复杂性阑尾炎危险因素的多因素Logistic回归模型分析 以急性阑尾炎的类型为因变量(0=单纯性阑尾炎，1=复杂性阑尾炎)，以2组患者中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归模型分析显示，NLR、血清TBIL和Na是复杂性阑尾炎的独立危险因素(OR=1.225、0.487、1.296，P<0.05)，见表3。

表3 复杂性阑尾炎危险因素的多因素Logistic回归模型分析

2.3急性阑尾炎患者NLR、TBIL和Na水平的相关性分析 经Pearson相关分析显示，急性阑尾炎患者NLR、血清TBIL水平均与血清Na呈负相关(r=-0.255、-0.207，P<0.05)，NLR与血清TBIL无相关性(r=0.076，P>0.05)。

2.4NLR、血清TBIL和Na单独和联合检测对复杂性阑尾炎的预测价值 ROC曲线分析显示，NLR+TBIL+Na联合检测预测复杂性阑尾炎的曲线下面积(AUC)为0.954，高于TBIL、Na、NLR单独检测的0.777、0.789、0.799(P<0.05)。NLR+TBIL+Na联合检测预测复杂性阑尾炎的特异度和灵敏度分别为82.50%和95.30%。见表4、图1。

表4 NLR、TBIL和Na单独和联合检测预测复杂性阑尾炎的AUC

图1 NLR、TBIL和Na单独和联合检测预测复杂性阑尾炎的ROC曲线

3 讨 论

急性阑尾炎最常见于10～20岁人群，男性的终生风险为8.6%，女性为6.7%[1]。虽然单纯性阑尾炎可以通过抗菌药物治疗或阑尾切除术治愈，但复杂性阑尾炎经常会发生细菌性腹膜炎、泌尿系统疾病、小肠梗阻或腹腔内脓肿形成等并发症，从而危及患者生命[5,8]。因此，对急性阑尾炎进行正确的诊断、分类和早期治疗非常重要。然而，急性阑尾炎的临床表现多样，导致很难进行明确诊断和分类，特别是在无症状的情况下，大多数医生需要进行观察和重新评估，致使住院时间延长和治疗延迟，从而发生并发症[9]。尽管超声检查和计算机断层扫描等诊断方法有所增加，但阑尾炎的误诊率(15%)和破裂率仍未得到改善[5,10]。

急性阑尾炎是由阑尾管壁充血水肿后大量炎症细胞浸润导致组织破坏所致，因此，阑尾的炎症水平跟阑尾炎的严重程度直接相关[2]。进一步研究发现这种炎症进展主要伴随着中性粒细胞的浸润和淋巴细胞的凋亡[11]。作为一种新兴的复合炎症指标，NLR能清楚地反映机体内中性粒细胞与淋巴细胞的相对变化，具有易得、经济和高效等诸多优点。余强等[2]研究发现NLR预测复杂性阑尾炎的AUC为0.802(95%CI：0.707～0.897)；SENGUL等[11]报道NLR最佳临界值为4.1时，其预测复杂性阑尾炎的AUC为0.670(95%CI:0.568～0.771)。本研究发现，NLR是复杂性阑尾炎的独立预测因子[OR=1.296(95%CI:1.181～1.422)，P<0.05]，其预测复杂性阑尾炎的AUC为0.799(95%CI:0.730～0.869)，与余强等[2]的研究一致，略高于SENGUL等[11]的研究。

当前，研究人员已经对高胆红素血症和阑尾炎之间的关系进行了一些研究，发现多种细菌感染均会导致胆汁淤积，其中大肠杆菌是阑尾炎最常见的致病微生物[12-13]。大肠杆菌除通过内毒素导致剂量依赖性胆汁淤积，还可引起红细胞溶血，从而增加胆红素负荷[14]。另外，严重的炎症，如复杂性阑尾炎，可导致肠水肿和肠动力不足从而导致胆汁淤积[15]。因此，这些机制均表明复杂性阑尾炎患者往往伴有高胆红素血症。倪航航等[16]研究发现TBIL预测复杂性阑尾炎的AUC为0.672(95%CI:0.627～0.767)。JASTRZEBSKI等[17]研究发现TBIL预测复杂性阑尾炎的AUC为0.652(95%CI:0.543～0.761)。本研究发现，TBIL是复杂性阑尾炎的独立预测因子[OR=1.225(95%CI:1.145～1.311)，P<0.05]，其预测复杂性阑尾炎的AUC为0.777(95%CI:0.690～0.864)，略高于倪航航等[16]和JASTRZEBSKI等[17]的研究。

以前低钠血症一直作为坏疽性软组织感染、坏疽性胆囊炎或大肠穿孔的预测指标[18-19]。最近研究发现低钠血症也可以作为复杂性阑尾炎的一个新的预测因素。当机体发生炎症时，大量的白细胞介素(IL)-6穿过血脑屏障刺激IL-6受体表达或直接刺激中枢神经元，促使抗利尿激素水平增高而引起低钠血症[20]。KIM等[21]研究发现Na预测复杂性阑尾炎的AUC为0.710(95%CI:0.647～0.797)。本研究中发现，Na是复杂性阑尾炎的独立预测因子[OR=0.487(95%CI:0.349～0.679)，P<0.05]，其预测复杂性阑尾炎的AUC为0.789(95%CI:0.701～0.871)，与KIM等[21]的研究基本一致。

虽然NLR、TBIL和Na都可以预测复杂性阑尾炎，但不管是本研究还是前期的一些研究均显示单项指标的预测价值相对较低。因此，为提高预测价值，本研究进一步探讨了NLR、TBIL和Na三者联合检测的预测价值，发现NLR+TBIL+Na联合检测预测复杂性阑尾炎的AUC为0.954(95%CI:0.929～0.980)，明显高于各指标单独检测预测复杂性阑尾炎的AUC(P<0.05)，其特异度和灵敏度分别为82.50%和95.30%。这表明NLR、TBIL和Na联合检测预测复杂性阑尾炎具有较高价值。

但是本研究还存在一些局限性，所有的研究对象均进行了阑尾切除术，没有调查接受保守治疗的患者。此外，这是一项小样本的回顾性单机构研究。因此还需要多中心大样本量的前瞻性研究进一步验证。

复杂性阑尾炎患者出现NLR、血清TBIL和Na水平异常，三者是复杂性阑尾炎的独立危险因素，联合检测对复杂性阑尾炎具有较好的预测价值。