眼眶合并颊部炎性假瘤1例并文献复习

徐婷婷 苏敏 宋书林

作者单位：三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院风湿免疫科，湖北 宜昌 443000

炎性假瘤（IPT）是一种发病机制不明的罕见的慢性炎症性疾病，其病理特征并非恶性肿瘤，但其临床行为难以预测，可从良性到局部侵袭性，往往临床表现类似软组织肿瘤[1]。其诊断很难通过影像学技术与恶性肿瘤相鉴别。IPT在肺部、眼眶最常见，头颈部病变少有报道。现报道1例眼眶合并颊部IPT患者，描述其诊治过程并进行文献复习，以期提高临床医生对该病的认识，使患者能得到及时、有效的治疗，避免不必要的手术。

1 临床资料

患者，女，33岁，因“颜面部反复肿胀、包块4年”于2020年12月6日就诊于我院。现病史：患者于2016年开始无明显诱因反复出现右侧面部及左侧眼眶无痛性肿胀。初始上午症状明显，下午可自行消退，后局部逐渐出现包块无消退，无皮肤发红、发热，无破溃、渗液，无全身发热、乏力、头痛，无眼球活动异常、视物改变等。2018年11月患者曾在外院治疗（诊断不详），给予泼尼松10mg每日1 次口服并逐渐减量，1月余包块明显消退后停用。2019年上述症状复发，但患者当时因妊娠未进一步诊疗。现出现右侧面部及左侧眼眶持续性肿胀，包块增大，以“颜面部包块待查”收住本科。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认面部手术、外伤史。查体：血压110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），右侧面部、左侧眼眶肿胀，右侧面部可触及5cm×5cm包块，左上睑处可触及2cm×1cm包块，均质韧，有轻压痛，与周围组织界限清晰，余未见阳性体征。

辅助检查：MRI 检查示右侧面颊部皮下团片状软组织样异常信号影，呈稍长T1稍长T2 信号，DWI呈等信号，边界略欠清，沿颌面部间隙蔓延。双侧腮腺、颌下腺对称，未见明显异常信号。左侧眼球稍突出，左侧眼眶周围团片状软组织样异常信号影，呈稍长T1 稍长T2 信号，DWI 呈稍高信号，边界略欠清，累及左侧泪腺、左侧上直肌、上睑提肌及内直肌（见图1）。双侧眼环完整。双侧晶状体及玻璃体对称，未见明显异常信号。双侧视神经未见明显形态及信号异常。MRI 报告：右侧面颊部皮下及左侧眼眶周围异常信号影，考虑炎性假瘤可能。查血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白、肝肾功能、甲状腺功能、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、免疫固定电泳、癌胚抗原均为正常或阴性。免疫5 项：免疫球蛋白IgA 4.53g/L，IgG、IgM、C3、C4 正常。血清免疫球蛋白G4（IgG4）2.44g/L（参考范围：0.050～1.540g/L）。胸部CT、腹部彩超、腹膜后彩超均正常，除外其他肿瘤。

图1 颅内及眼眶MRI平扫

2020年12月8日行超声引导下面颊部包块组织学穿刺活检术。术后病理报告：（右面部穿刺）病变组织胶原纤维增生，散在较多厚壁血管，管壁透明变性，血管炎明显，间质较多淋巴组织，中性粒细胞及少许嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润，形态学符合炎症改变(见图2）。免疫组化（IHC）：PCK（-），Vimentin（+），CD34（+），SMA（+），SOX10（+），S-100（+），CD117（+），CD68（+），CD20（+），CD3（+），CD138（+），ALK（-），Ki-67（+）。

图2 术后病理（HE×100）

诊断及治疗：患者综合诊断为颊部炎性假瘤、眼眶炎性假瘤。给予甲强龙30mg 每日1次静滴，在此期间包块明显缩小，治疗8d后出院。院外继续口服甲泼尼龙24mg/d。半月后门诊复查肿胀已消失，未扪及包块，加用硫唑嘌呤50mg,口服，每日1 次。甲泼尼龙每半月减量2mg，目前已减至14mg，门诊随访至今未见复发。

2 讨论

IPT 临床病程通常是良性的，但由于其肿块形成的性质和影像学侵袭性表现，常被误认为是恶性肿瘤。在文献中，根据IPT在不同器官的特异性而被描述为很多名称，这反映了其异质性的外观及多变的组织学特征和生物学行为。IPT的发病机制至今仍未明确。手术史、辐射暴露、创伤、免疫紊乱、感染或炎症可能是其病因[2]。IPT发病年龄段较广（19个月～63岁），但儿童和年轻人的发病风险往往更大[3]。据报道，IPT几乎可发生在人体各个解剖部位，最常见的是肺部和眼眶，只有15%发生在眶外的头颈部[4]。眼眶及眶外头颈部同时发生的病例极为罕见。所有部位最常见的症状是肿胀和疼痛，15%～30%的IPT 病例有全身症状，如发热、纳差、体重减轻等[5]。头颈部的局部症状取决于受累部位。眼眶病变通常为单侧，最常见的症状是疼痛、眼睑下垂、复视和眼外肌肉运动障碍。眶外头颈部病变最常见的局部症状是疼痛和阻塞受累的通道，如咽部、喉部、鼻窦，颅底受累和颅内延伸可导致颅神经病变和缺血性损伤[6]。

眼眶和眶外IPT影像学特征相似，都具有可变性和非特异性，可能是因为纤维化程度和细胞浸润数量的不同[7]。在超声图像上，病变可以是低回声或高回声，边界可清楚也可不清楚。在彩色多普勒检查中，这些病变往往会出现血流增加。CT与周围组织相比有低、相等或高衰减的不同表现。在MRI中T1 和T2 加权图像上通常具有较低的信号强度，这可能反映了病变纤维化的程度[3]。增强CT和MRI 可显示均匀或异质性病变，延迟成像通常由于纤维化的存在而显示增强[7]。本例患者MRI显示为T1低信号，T2高信号，符合实体肿瘤的特点，结合病理结果，可能与其胶原纤维增生、间质较多淋巴细胞增生有关。

IPT病理检查最重要的特征为存在梭形细胞、浆细胞及淋巴细胞[8]，同时可伴有成纤维细胞、肌成纤维细胞、组织细胞和炎症细胞浸润[9]。IPT有3种类型：①黏液/血管型，黏液样基质中有梭形细胞和明显的血管系统；②混合浸润型，梭形细胞伴有淋巴细胞、浆细胞混合浸润；③纤维瘤样型，致密的胶原背景下细胞密度较低，类似于瘢痕组织[10]。与血液病的恶性肿瘤不同，通常无有丝分裂、坏死的特征表现[8]。Hussong等[11]对IPT侵袭行为的组织学预测因素进行了研究，结果表明神经节样细胞的存在、P53表达和非整倍体出现提示IPT更具有侵袭性。然而，这些特征并没有对个别病例表现为可靠的预后指标。大约50%的IPT 有细胞生成克隆异常，并过度表达间变性淋巴瘤激酶（ALK），ALK 是一种酪氨酸激酶受体，提示其肿瘤特性的原因[12]。Coffin等[10]认为ALK 的表达可能是预后良好的指标。

IPT的主要鉴别诊断包括感染、结节病、韦格纳肉芽肿病、结缔组织病、淋巴瘤、肿瘤及转移性肿瘤等。本例患者通过系统筛查后发现血清IgG4 高于正常水平，需与IgG4 相关硬化性疾病鉴别。IgG4相关硬化性疾病病理特点为大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有纤维化及硬化性改变，IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞＞40%，且IgG4+浆细胞＞10个/高倍镜下[13]。在本例中未观察到这些组织学特征，也可能与取活检组织的局限性有关。患者存在眼眶、颊部两处病变，全身性应用皮质类固醇治疗后反应良好，可能提示潜在全身性疾病，因此不能完全排除IgG4 相关硬化性疾病的可能。

头颈部IPT的治疗因病理亚型、肿瘤位置、局部浸润程度和是否完全切除而不同，皮质类固醇和手术切除是治疗头颈部IPT 的主要手段。文献报道18%～40%的IPT患者局部复发，与不完全手术切除或隐匿性手术残余有关[14]。这需要我们熟悉IPT的特征，有助于诊断及避免不必要的根治手术。国外专家建议对可能完全切除的病变可行手术切除，但根治性手术通常是不必要的，因为IPT 多为良性表现，经药物治疗后可以完全缓解。有文献报道IPT在未进行任何治疗的情况下观察一段时间后可自行愈合[15]。眼眶病变首选全身皮质类固醇治疗，对于眼眶外的IPT，皮质类固醇也被作为一线治疗药物[16]。IPT 对皮质类固醇的反应通常快速而有效，初始反应率约为80%，然而完全缓解率相对较低（40%～50%），头颈部IPT 在停止皮质类固醇治疗后复发率约为20%[17]。为减少复发建议采用低剂量皮质类固醇治疗，并延长用药时间。目前尚无皮质类固醇的标准治疗剂量和持续时间。有报道建议维持低剂量皮质类固醇至少6 个月[18]。对于复发或症状明显的IPT 可给予激素冲击或局部注射皮质类固醇治疗。禁用类固醇，或对其反应较差，或病变在剂量减少期间复发，可选用低剂量放疗或使用化疗作为替代疗法，如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺已经成功应用于部分患者[19]。小剂量甲氨蝶呤与醋酸泼尼松治疗眼眶IPT可减少激素的用量及药物依赖性，提高治疗效果[20]。随着现代医学及药物的发展，一些新的方法和药物也应用于临床，并取得较好疗效，如ALK 抑制剂克唑替尼[21]，抗CD20 单克隆抗体利妥昔单抗[22]。

IPT 缺乏明确的组织学标准，需结合临床、影像学和病理组织学特征进行排除性诊断。IPT 临床上少见，在面部尤其是眼眶和眶外同时出现的病例十分罕见。当考虑面部肿胀的鉴别诊断时应意识到该病，从而选择合适的治疗方案，避免不必要的手术。同时，本例患者经皮质类固醇及免疫抑制剂治疗，随访至今激素减量无复发，证明了这种方案的可行性。尽管IPT是慢性良性病变，但可能发生局部侵袭，且治疗后易局部复发，因此需要长期随访。