体质量指数和基础雄烯二酮对多囊卵巢综合征流产的影响

杨琳，白云骅

1.北京市朝阳区妇幼保健院计划生育科，北京 100021；2.北京市朝阳区疾病预防控制中心生物制品科，北京 100021

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是常见妇科内分泌疾病，其以高雄激素血症(HA)及长期无排卵为特征，典型临床表现为闭经、不孕和肥胖症状，发病率为5%～10%[1-2]。对育龄妇女来说，PCOS最直接的危害就是影响受孕，临床上75%的无排卵不孕由PCOS引起[2]。PCOS不孕在生活方式干预、促排卵失败或合并其他不孕因素的情况下，常采用体外受精(IVF)辅助生殖技术。促性腺激素释放激素(GnRH)可显著降低体外受精过程中卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率，但影响体外受精过程中GnRH拮抗剂方案获益的因素目前尚不明确[3]。研究显示，PCOS患者处于复杂的内分泌紊乱状态[4]，我国约34.63%的PCOS患者体质量指数(BMI)超过23 kg/m2，HA和肥胖相互作用促进PCOS病情进展，但较少见BMI和HA联合对IVF结局影响的报道。本研究观察了BMI和HA对IVF结局的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，选择2017年3月至2019年3月在北京市朝阳区妇幼保健院接受IVF的PCOS患者作为研究对象。纳入标准：①符合2003年PCOS国际协作组织制定的PCOS鹿特丹诊断标准[5-6]；②拟行IVF-ET治疗；③无严重PCOS并发症和其他内分泌疾病；④首次接受辅助生殖技术，采用GnRH拮抗剂促排卵方案；⑤临床资料完整。排除标准：①3个月内服用避孕药或其他激素类药物，可能影响卵巢功能者；②合并自身免疫性疾病者；③生殖器畸形者；④严重肝肾功能障碍者；⑤精神疾病或认知功能障碍者；⑥拟纳入或已纳入其他临床研究者。共纳入符合以上纳入和排除标准的患者214例。根据BMI和HA将患者分为A、B、C、D四组，A组为正常体质量无HA 79例，B组为正常体质量并HA 55例，C组为超体质量无HA 43例，D组为超体质量合并HA 37例。

1.2 研究方法 控制性超排卵从月经第2天开始促性腺激素(Gn)，当主导卵泡直径达到14 mm或LH＞5 mIU/mL或雌二醇(E2)＞600 pg/mL时启动GnRH 0.2 mg/d，至人绒毛膜促性腺激素(HCG)当日，3个卵泡直径达到18 mm时应用HCG 10 000 IU，36 h后在超声监测下穿刺取卵。常规受精和胚胎培养，HCG给药当天，当取卵数≥20或雌二醇水平＞15 000 pmol/L时，所有可用胚胎均用玻璃化法，以防发生卵巢刺激综合征。取3 d后移植两个胚胎。从收集卵母细胞之日开始，经阴道给予孕酮支持(90 mg/d)，一直持续到妊娠10周。

1.3 观察指标 收集两组患者的年龄、BMI、不孕时间、基础促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、睾酮(T)、雄烯二酮(AND)、窦卵泡计数(AFC)、Gn刺激时间、总Gn剂量、Gn日剂量、Gn体质量消耗量、Gn消耗量、HCG日E2、LH、黄体酮(P4)、子宫内膜厚度、卵母细胞回收数、胚胎移植取消率、受精率、卵裂率、可用胚胎、临床妊娠率、流产率、活产率等指标。BMI计算公式=体质量(kg)/身高(m)2，BMI＜24 kg/m2定义为正常，BMI≥24 kg/m2定义为超重[7]；睾酮水平≥2.2 nmol/L或AND水平≥12 nmol/L定义为HA[8]。主要观察指标定义为患者的临床妊娠率、流产率和活产率，次要观察指标定义为Gn剂量、收集的卵母细胞数和可用胚胎数。

1.4 应用SPSS23.0软件进行数据统计分析。计数资料比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD法，非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P25，P75)]表示，采用非参数检验，进一步两两比较采用Dunn法；采用二分类多因素Logistic正向逐步法进行多因素分析明确影响PCOS辅助生殖妊娠后流产的因素。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者的基线资料比较 四组患者的年龄、基线FSH、总AFC相比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；C组和D组患者的BMI、不孕时间明显高于A组和B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；B组和D组患者的基线LH、基线T、基线AND水平明显高于A组和C组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 四组患者的基线资料比较[±s，M(P25，P75)]

表1 四组患者的基线资料比较[±s，M(P25，P75)]

注：与A组比较，a P＜0.05；与B组比较，b P＜0.05；与C组比较，c P＜0.05。

临床特征年龄(岁)BMI(kg/m2)不孕时间(年)基线FSH(IU/L)基线LH(IU/L)基线T(ng/mL)基线AND(nmol/L)总AFC(个)A组(n=79)29.08±5.08 20.63±2.13 3.8(1.1，8.4)6.08±1.43 5.43(1.08，18.25)0.91(0.31，2.33)7.92(1.82，18.07)19(8～28)B组(n=55)29.47±5.67 20.45±2.09 4.2(1.0，9.7)6.28±1.74 9.18(2.67，23.51)a 1.52(0.12，4.37)a 15.82(7.42～31.37)a 20(10～26)C组(n=43)28.56±4.82 26.83±2.41ab 5.4(1.9～11.3)ab 5.97±1.85 5.57(0.97～11.48)b 0.84(0.15～2.15)b 8.23(4.35～15.89)b 19(9～30)D组(n=37)29.31±5.79 26.63±2.32ab 5.3(1.7～10.6)ab 6.14±1.63 9.85(2.23～21.43)ac 1.60(0.24，5.18)ac 18.02(6.81～38.42)ac 20(10～28)F/H值0.261 20.870 18.288 0.381 16.512 23.892 45.280 0.492 P值0.853 0.001 0.001 0.767 0.001 0.001 0.001 0.601

2.2 四组患者的卵巢反应特点比较 四组患者HCG日P4、内膜厚度、受精率、卵裂率相比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；C组患者的总Gn剂量、GN日剂量、HCG日E2、卵母细胞回收数、胚胎移植取消率分别与A组和B组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；D组患者Gn千克体质量用量、HCG日LH、卵母细胞回收数、胚胎移植取消率分别与A组和B组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；B组患者的Gn刺激时间、Gn千克体质量用量明显低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)；D组患者的总Gn剂量、Gn日剂量分别与A、B、C组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；D组患者的Gn刺激时间分别与B组和C组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；D组患者的Gn千克体质量剂量分别与A组和C组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 四组患者的卵巢反应特点比较[±s，例(%)，M(P25，P75)]

表2 四组患者的卵巢反应特点比较[±s，例(%)，M(P25，P75)]

注：与A组比较，a P＜0.05；与B组比较，b P＜0.05；与C组比较，c P＜0.05。

临床特征Gn刺激时间(d)总GN剂量(IU)Gn剂量(IU/d)Gn用量(IU/kg)HCG日E2(pmol/L)HCG日LH(mIU/mL)HCG日P4(nmol/L)内膜厚度(mm)卵母细胞回收(个)胚胎移植取消率(%)受精率(%)卵裂率(%)可用胚胎(个)A组(n=79)10.46±1.58 1 490(680，3 840)147±42 27.63(10.48，51.82)12 054(1 848，34 500)2.52(0.48，6.13)2.46(0.82，4.54)10.67±1.85 16(8，26)23(29.11)77.9±15.24 96.52±11.38 7(1，15)B组(n=55)9.61±1.92a 1 450(720，4240)143±38 25.42(17.43，35.82)a 13 082(2 387，25 400)2.38(0.56，5.79)2.51(0.9，4.18)10.43±1.32 17(8，25)19(34.55)76.32±18.21 97.03±3.48 8(1，17)C组(n=43)11.58±1.64ab 2 180(1 040，4 380)ab 183±45ab 26.92(15.42，39.03)b 8 947(1 042，21 480)ab 2.86(1.14，5.17)2.38(0.82，4.06)10.61±1.82 11(6，24)ab 6(13.95)ab 76.04±19.14 97.42±5.08 5(1，12)b D组(n=37)10.52±1.45bc 1 790(862，2 980)abc 167±38abc 23.57(16.32，29.45)ac 11 873(2 038，24 720)3.48(1.54，6.08)ab 2.41(0.76，3.87)10.38±1.85 13(6，25)ab 5(13.51)ab 75.85±20.38 97.05±8.36 7(2，14)F/χ2/H值5.458 23.054 23.476 9.740 11.459 4.083 0.372 0.463 16.807 10.263 0.187 0.591 3.872 P值0.002 0.001 0.001 0.002 0.007 0.018 0.742 0.709 0.001 0.016 0.905 0.622 0.028

2.3 四组患者的妊娠结局比较 四组患者的临床妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；C组和D组患者的流产率明显高于A组，活产率明显低于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；C组和D组患者的流产率略高于B组，活产率略低于B组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 四组患者的妊娠结局比较

2.4 影响PCOS辅助生殖妊娠后流产的因素 经二分类多因素Logistic正向逐步法分析显示，BMI≥24 kg/m2、基础AND水平≥11.17 nmol/L是流产的风险因素(P＜0.05)，子宫内膜厚度≥5 mm是流产的保护性因素(P＜0.05)，见表4。

表4 流产预测因素的二分类多因素Logistic正向逐步法分析

3 讨论

PCOS患者超重/肥胖(即BMI≥24 kg/m2)发生率高达30%～50%，与正常PCOS患者相比较，超重或肥胖患者发生复杂和严重内分泌紊乱风险升高，胚胎质量降低，流产率增加[9]。PROVOST等[10]研究显示，在PCOS或男性因素行IVF的不孕患者中，体质量增加与临床结局不良显著相关。简凤萍等[11]研究显示，高BMI的PCOS患者临床妊娠率和活产率均低于低BMI的患者。DECHAUD等[12]则认为高BMI患者增加重组促卵泡素(r-FSH)应用剂量，但对受精率、胚胎植入率和妊娠率均无明显影响。与BMI研究类似，PCOS患者HA对IVF的影响同样存在争议。PCOS患者HA患病率约为78.2%，有研究认为HA不影响体外受精结果，反而有助于增加提取卵母细胞数量[13]。但另外的研究则显示，HA对PCOS患者临床妊娠率具有负面影响[14]。以上结果提示，BMI和HA对PCOS患者IVF的影响需要进一步研究探讨。

本研究观察了BMI和HA对PCOS患者IVF结局的影响，本研究结果显示，C组和D组患者不孕时间明显高于A组和B组，结果提示BMI升高可能导致不孕持续时间延长。本研究结果显示，A组和B组卵母细胞回收率显著高于C组和D组，但总Gn消耗量和每日Gn消耗量显著低于C组和D组，结果提示非超重PCOS患者中可用较少的GnRH用量回收较多的卵母细胞数量，具有更好的成本-效益。本研究中正常体质量HA患者每千克Gn消耗量显著低于超重HA组，卵母细胞回收率显著高于超重HA组，提示HA患者积极控制体质量指数有可能获得更好成本-效益。本研究中非超重HA组可用胚胎数多于超重非HA组，提示非超重和雄激素高度分泌可能是优质胚胎的保护因素。本研究中超重HA组流产率显著高于非超重非HA组，提示超重和HA可能是流产率增高的重要因素。这些结果提示，超重是低质量胚胎和流产的风险因素，HA对高质量胚胎可能有积极因素，HA可能是流产的风险因素。二分类多因素Logistic正向逐步法研究结果显示，在平衡其他可能影响流产的参数后，BMI和HA是流产独立风险因素。

PCOS与流产密切相关，本研究中肥胖和HA可能是PCOS导致流产的因素，但其分子机制尚存在争议。肥胖对PCOS患者流产的影响可能与以下因素有关：(1)卵母细胞发育动力学和代谢活动的研究显示，超重或肥胖妇女的卵母细胞小于体质量正常妇女的卵母细胞，受精后到达桑椹胚期速度更快，胚泡内源性葡萄糖消耗降低和内源性甘油三酯水平升高[15]；(2)女性BMI升高与胚胎明显的表型变化相关，可能会降低胚胎质量并导致流产[16]；(3)高BMI患者血清中代谢变化可反映在卵泡液中，其中部分变化影响卵母细胞质量。HA对PCOS患者流产的影响可能与以下因素有关：(1)HA对卵泡发育和颗粒细胞具有不利影响，基础LH水平与基础雄激素水平相关，HA促进LH分泌，可能导致卵母细胞成熟障碍和流产[17]；(2)HA对卵巢卵泡细胞发育和颗粒细胞功能具有不利影响，基础研究显示，雄激素可增加未成年大鼠卵泡闭锁，诱导颗粒细胞凋亡[18]；(3)HA可导致蛋白激酶B(AKT)1和AKT表达增加导致颗粒功能障碍；(4)睾酮对蜕膜化子宫内膜增殖具有剂量依赖性的负效应，并可抑制同源盒基因-A10(HOXA10)表达，而HOXA10对子宫容受性至关重要[19]。

综上所述，本研究结果显示，高体质量指数是低质量胚胎和流产的风险因素，而高AND是高质量胚胎的积极因素，也是流产的风险因素。