福建省6～12岁儿童注意缺陷多动障碍患病率调查

陈燕惠， 卢龙杰， 林晓霞

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)是一种具有高发病率、高异质性的神经发育障碍[1]。据报道，全世界范围内儿童及青少年ADHD的患病率约为7.20%[2]，我国为6.26%，且随着学业竞争和压力的增大呈现逐年上升趋势[3]。ADHD是一种影响终生的慢性疾病，60%的患者症状可持续到成年，给个人、家庭和社会带来极大负担[4-5]。近年来，国内外学者对学龄期儿童进行了大量的ADHD流行病学调查，但各个国家、地区报道的患病情况差异较大[6-8]。目前，关于福建省ADHD患病率的相关信息很少，只有2007年厦门市[9]、2005年福安市[10]、1999年莆田市[11]3项研究反映福建省个别地区ADHD的患病情况，3项研究均是在10 a前进行的，且调查年份和诊断标准不同，代表性差。本研究采用标准化ADHD筛查量表，对目前福建省9个地市(福州市、莆田市、泉州市、漳州市、厦门市、龙岩市、三明市、南平市、宁德市)抽样小学进行儿童ADHD问卷筛查，了解福建省6～12岁儿童ADHD的患病情况，以期为将来ADHD的流行病学调研及综合防治提供线索和理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 调查对象为2018年7月-2019年6月在福建省9个地市抽样小学就读的6～12岁学生，共4 130例，男童2 200例，女童1 930例，均为汉族。排除标准：通过学生定期健康体检及儿童社区保健记录卡中心理行为发育问题预警征象筛查情况，排除躯体疾病以及其他神经发育障碍性疾病等。本研究通过笔者医院医学伦理委员会批准(2017YF003-01)，所有调查对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 本课题为横断面调查研究。根据国内外研究报道的ADHD患病率，本研究设定此次调查福建省儿童ADHD总时点患病率(预期现患率P)为6%，患病率范围5%～7%，容许误差d=0.01，设检验水平α=0.05，则显著性检验的统计量t=1.96≈2。采用公式计算样本量：

n=t2×P(1-P)/d2=22×0.06×(1-0.06)/(0.01)2

=2 256

估计调查表无效或缺失率为10%，故增加样本量10%，根据假设计划样本数应为2 481例(2 256+2 256×10%)，取整后得出拟调查的最低样本量为2 500例。采用分阶段分层整群随机抽样的方法，分3个阶段进行：(1)分别对福建省内各城区和乡村进行编号，按照分层抽样方法随机抽取各城区和乡村各1个作为样本区；(2)对抽中的城区和乡村内小学进行随机编号，采用随机数字表抽取18所小学作为抽样点；(3)按年级划分为6层(小学一至六年级)，以班级为单位随机整群抽样构成调查样本，每个年级抽取1个班级整群作为调查对象，共抽取108个班级。最终实际调查4 130例。

1.2.2 数据收集 (1)采用一般情况调查表调查研究对象的人口学特征，内容包括性别、年龄、年级、地区等基本信息。(2)采用SNAP-Ⅳ评定量表父母版(中文版)[12]进行筛查。该量表是ADHD筛查、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度评估的重要工具[13]，共26个项目，包括注意缺陷分量表(9项)、多动/冲动分量表(9项)和对立违抗障碍分量表(8项)等。每个题目按0～3分四级评分制表示不同的严重程度：0分为“完全没有”，1分为“偶尔”，2分为“经常”，3分为“总是”。每个问题以≥2分为症状阳性标准。该量表的Cronbachα系数为0.95，注意缺陷、多动/冲动分量表Cronbachα系数分别为0.90和0.89。诊断ADHD的敏感度为0.87，特异度为0.79。(3)采用Vanderbilt父母评定量表[14]评估功能损害情况。美国精神障碍诊断与统计手册(第Ⅳ版，DSM-Ⅳ)中，ADHD临床诊断和分型标准要求除了症状标准外，还必须有明确的证据显示这些症状干扰或降低了患儿社交、学业或职业功能的质量。针对SNAP-Ⅳ评定量表筛查阳性的儿童，由经过培训的专科医生采用Vanderbilt父母评定量表评估其功能损害情况。Vanderbilt父母评定量表包括行为和表现两个部分。行为部分共47个条目，分为注意缺陷(条目1～9)、多动/冲动(条目10～18)、对立违抗(条目19～26)、品行障碍(条目27～40)、焦虑/抑郁(条目41～47)5个因子。表现部分包括8条项目，其中4条用于评估患儿的学业表现、4条用于评估患儿的人际关系，每条项目均按1分为“优秀”、2分为“中上”、3分为“中等”、4分为“有点差”、5分为“很差”进行五级评分。相关项目中有≥1条评分≥4分，则判断存在功能损害。ADHD核心症状采用SNAP-Ⅳ评定量表筛查。具体如下：当注意缺陷分量表的9个项目中有6项≥2分、同时表现部分至少有1项>4分时，判断为注意缺陷为主型(attention deficit hyperactivity disorder predominately inattentive subtype, ADHD-I)；当多动/冲动分量表的9个项目中有6项≥2分、同时表现部分至少有1项>4分时，判断为多动/冲动为主型(attention deficit hyperactivity disorder predominately hyperactive/impulsive subtype, ADHD-HI)；当注意缺陷分量表和多动/冲动分量表中各有6项≥2分、同时表现部分至少有1项>4分时，判断为混合型(attention deficit hyperactivity disorder predominantly combined subtype, ADHD-C)；不符合上述条件时，判断为非ADHD。当对立违抗障碍分量表中有4项≥2分、同时表现部分至少有1项>4分时，判断为对立违抗障碍(oppositional defiant disorder, ODD)。

1.2.3 ADHD患病率判定标准 通过SNAP-Ⅳ量表对患儿家长进行问卷调查，对筛查阳性者由儿童神经、发育行为或精神专科医师采用Vanderbilt父母评定量表，依据DSM-Ⅳ ADHD诊断标准进行临床诊断。

1.3 质量控制 调查人员为经过专门培训的儿童神经、精神心理专科医师和心理测评师等组成调查团队，采用匿名调查法，在学校配合下，以班级为单位，利用学生家长开家长会的时间进行调查。调查员讲解调查目的、意义、填表方法和注意事项并取得家长的知情同意后，由家长独立完成问卷，采用电子问卷形式填写和提交，电子问卷具有自动逻辑跳转和信息保存的功能，即在调查对象填写信息的过程中，数据录入以及初步数据整理和核对自动完成。电子问卷设计了内置的质量自检，无法通过质量自检的问卷，必须重新填写。在每次现场调查完成后，要求调查员对每份调查问卷填写的完整性和正确性进行核实，剔除不合格问卷。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析，对一般人口学资料进行描述性统计；计数资料采用n(%)表示，两组间比较采用χ2检验；所有检验均为双侧，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 问卷收发情况 共发放调查问卷4 577份，由于年龄不符、家长不在场、不会填写、拒绝填写或填写不完整等原因剔除无效问卷447份，收回有效问卷4 130份，有效应答率90.23%。调查人群的人口学特征见表1。

表1 调查人群人口学特征

2.2 ADHD患病率情况 本次调查4 130例，其中符合SNAP-Ⅳ评定量表诊断标准348例，检出率为8.43%(95%CI：7.58%～9.28%)。筛查阳性者同时经专科医生依据面诊结合Vanderbilt父母评定量表进行功能损害评估，依据DSM-Ⅳ ADHD诊断标准作出ADHD诊断，最后确定为ADHD的患儿有247例，患病率为5.98%(95%CI：5.26%～6.70%)。SNAP-Ⅳ评定量表和Vanderbilt父母评定量表在诊断ADHD一致性较好(Kappa=0.817，P<0.001)。

2.3 ADHD的性别、年龄、年级、城乡分布特征

2.3.1 不同年龄、不同性别儿童ADHD分布特征 247例ADHD患儿中，男童169例，女童78例，男童患病率(7.68%)显著高于女童(4.04%)(χ2=24.23，P<0.001)。6～12岁各年龄组间患病率总体差别无统计学意义(P>0.05)；男童ADHD患病率随年龄增长先上升后下降，8岁年龄段最高(9.09%)，12岁年龄段最低(5.73%)；女童ADHD患病率6岁年龄段最高(5.83%)，12岁年龄段亦最低(1.85%)。除6岁年龄段外，男童各年龄段ADHD患病率均高于女童(图1)。

图1 不同年龄、不同性别儿童ADHD分布情况Fig.1 Distribution of ADHD children by different age and gender

2.3.2 不同年级、不同性别儿童ADHD分布特征 各个年级ADHD患病率差别有统计学意义(χ2=11.50，P<0.05)，以四年级(7.51%)最高，六年级(4.26%)最低。各个年级男童ADHD患病率均高于女童(图2)。

2.3.3 城乡儿童ADHD分布特征 农村儿童ADHD患病率(6.50%)高于城市(5.41%)，但差别无统计学意义。城市和农村男童的ADHD患病率分别为6.91%和8.39%，女童分别为3.70%和4.36%(表2)。

表2 不同城乡、不同性别儿童ADHD分布情况

2.3.4 不同地市儿童ADHD患病率分布 福建省9个地市学龄儿童ADHD患病率为3.88%～6.90%，以厦门市最高(6.90%)。有6个地市患病率>6.0%，但总体差别无统计学意义(χ2=5.01,P>0.05)。

2.4 ADHD各亚型患病率分布 247例ADHD儿童中，ADHD-I型167例(4.04%)，ADHD-C型58例(1.40%)，ADHD-HI型22例(0.53%)，各亚型构成比分别为67.61%、8.91%、23.48%；男女童均以ADHD-I型为主，男童3种亚型患病率均高于女童，差别均有统计学意义(P<0.01)；ADHD-I型最常见于11岁儿童和四年级学生；ADHD-HI型患病率以一年级学生最常见，且随年龄和年级的增加而下降(表3)。

表3 ADHD各亚型患病率分布

2.5 ADHD功能损害情况 在共患病、学习和社交表现的功能损害方面，42.11%的ADHD儿童共患ODD，男童多于女童(47.34%vs30.77%)。ADHD对儿童的功能损害主要表现在学习方面(94.74%)，其次是人际交往方面(22.27%)。ODD在ADHD-C(75.68%)和ADHD-HI(36.36%)学生中最常见。学习问题在患有ADHD-I的学生中最常见(96.41%)，其次是ADHD-C(91.38%)。人际交往问题在ADHD-C中最为普遍(25.86%)(表4～5)。

表4 不同亚型、不同性别儿童ADHD共患ODD情况

表5 不同亚型、不同性别儿童ADHD功能损害情况

3 讨 论

ADHD是儿童时期最常见的神经发育障碍疾病，因对儿童的学习及家庭和社会功能影响较大，越来越受关注[4-5]。各个国家、地区报道的ADHD患病情况差异较大[6-8]。国外研究显示，ADHD患病率存在城乡差异。农村儿童比城市的同龄儿童更可能接受过ADHD的诊断或正患有ADHD，农村儿童ADHD患病率比城市高30%[6]。本次调研采用多阶段分层整群抽样方法，对福建省9个地市共4 130名6～12岁在读学生的ADHD患病率情况进行调研，结果显示，福建省9个地市ADHD的患病率为3.88%～6.90%，低于国外报道的患病率(7.20%)。本次调研还显示，福建省各地市总体患病率，以及城市和农村小学儿童ADHD患病率的差别并无统计学意义，与国内近年来其他省市的调研结果相似，如湖南省为5.95%[15]、汕头市为5.91%[16]。张微等[17]对北京、哈尔滨、开封、汕尾等城市进行调查，也发现不同城市的ADHD患病率并无差异，也不存在城乡差异。国外研究发现，儿童ADHD的患病率受经济文化影响，家庭经济状况好、父母文化程度越高，患病率就越低，反之则越高[18]。提示随着我国全面脱贫、社会文化经济的发展，ADHD患病率地区间、城乡间差距将进一步缩小，总体患病率低于世界平均水平[2]。

本研究也显示，学龄期男童ADHD的患病率高于女童，与已报道的研究相似[19-20]。性别差异可能与不同性别ADHD的临床特征、年龄、社会文化因素和遗传因素等有关[21-24]。在ADHD 3个亚型的分布比较中发现，男女童均以ADHD-I型最常见(67.61%)，其次是ADHD-C型(8.91%)和ADHD-HI型(23.48%)，与国内项紫霓等[24]的研究结果相似。

与一些研究报道ADHD-I女童发病率高于男童不同[25-26]，本研究显示男童3种亚型的患病率均高于女童，其中ADHD-HI型和ADHD-C型较女童更为常见，提示以外化行为为主，如冲动、多动等行为更易引起家长和教师关注，因学龄期的男童外化行为更为常见，而女童更多表现为内化行为，如注意力不集中，故ADHD男童更易被发现、诊断，这与男童ADHD的患病率高于女童可能有一定关联。提示要加强对ADHD的科普宣教，提高家长和教师对儿童ADHD行为的早期识别能力，使ADHD儿童得以早期干预。

ADHD的亚型并不是固定不变的，可因年龄的变化而变化。通常ADHD-HI型在青少年中的发生率高，ADHD-C型更趋向于学龄前儿童，而ADHD-I型的症状在童年早期更明显。本研究中，在6岁组的249名儿童中并未发现ADHD-HI型的患儿，原因可能是该年龄组儿童较年幼，单纯的ADHD-HI儿童行为易被父母认为是好动而被忽视。

ADHD患者常常伴有其他精神行为共病。本次调查发现，ADHD共病ODD达42.11%，男童多见，对儿童的损害主要表现在学习方面(94.74%)，其次是人际交往方面(22.27%)，提示ADHD与ODD共病率高。共病ODD，更加重了对患儿社会功能的影响，应引起重视，并采取针对性的干预策略，以减少疾病损害。近年来研究表明，父母管教方式、母亲文化程度是影响儿童 ADHD患病率的独立影响因素，当父母管教方式以责骂体罚为主、母亲文化程度低时，儿童 ADHD的患病率较高[27]。ADHD患儿肠道菌群的组成在 ADHD的发展过程中可能起重要作用[28]。过敏性疾病如过敏性鼻炎、结膜炎和支气管哮喘等，可能使ADHD的患病率增加[29]。进一步分析ADHD可能的影响因素，将为ADHD的防治提供理论依据。

本研究是福建省第一次针对全省学龄儿童ADHD患病率的调查，结果显示福建省学龄期儿童ADHD患病率为5.98%，不同年龄、年级和性别的儿童ADHD患病率也不同。通过此次调查，有助于我省ADHD患儿早发现、早诊断、早干预，并有助于根据不同年龄和性别制定针对性的ADHD干预措施，降低ADHD对儿童的损害。本研究存在一定的局限性：所选取的样本仅为福建省小学的在校生，不能代表儿童整体人群，需要未来的研究者予以考虑，以提供更确切的证据给决策者。

致谢(排名不分先后)：感谢莆田学院附属医院儿科王桂芝主任、福建医科大学附属漳州市医院朱少波主任和方润桃医师、福建省福州儿童医院陈敏榕主任、厦门市仙岳医院吴为阁主任、福建省三明市第二医院陈美英主任、福州大学林敏教授、泉州市妇幼保健院·儿童医院林卫华主任、福建医科大学附属宁德市闽东医院郑屏生主任、福建中医药大学附属福鼎医院林朝阳主任、福建省建瓯市立医院黄荣彬院长、福建医科大学附属南平第一医院詹李彬和刘明杰主任、厦门市家庭教育协会谢琼芳老师、龙岩市武平县文明办赖兰招主任在本课题具体实施过程中给予的热情帮助和无私奉献，感谢各地市小学的校长和班主任老师的积极配合，感谢所有参加调查的家长和学生的积极参与！