缺血性脑卒中90 d复发预测模型的构建

刘岚予，贾晓静

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

随着社会老龄化加速，缺血性脑卒中(IS)的发病率呈持续上升趋势[1].IS是指因脑部血液循环障碍导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，约占脑卒中患者的70%～80%[2]，我国IS的年复发率高达17.7%，而且，复发性脑卒中较首次卒中有更高的致死率和致残率[3].本研究通过前瞻性收集IS患者的临床资料，并进行为期90 d的随访，采用Logistic回归分析建立风险预测模型，进而帮助临床医生早期识别IS高复发风险患者，并给予患者个性化临床干预，以期降低复发率，提高患者生活质量.

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性收集于2019年9月1日—2020年10月31日于北华大学附属医院神经内科确诊的320例IS患者.

纳入标准：符合世界卫生组织缺血性脑卒中的诊断标准：脑功能局灶性障碍的临床症状发展迅速，且除血管源性疾病外无其他明显原因[4]；签署知情同意并且自愿参与研究.

排除标准：严重心肝肺肾并发症，或严重认知障碍，或精神系统疾病，或恶性肿瘤疾病，或年龄>90岁及年龄≤40岁，或发病至入院时间≥72 h的患者.

1.2 研究方法

1.2.1 调查表设计

采用EpiData 3.1软件编制调查问卷，内容包括基础信息(性别、年龄、BMI)、既往史(吸烟、饮酒、冠心病、房颤、糖尿病、高血压)、实验室数据(白细胞、中性粒细胞、血小板、单核细胞、凝血时间、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆红素和住院时间)；美国国立卫生院神经功能缺损(NHISS)评分；住院时间.

1.2.2 出院随访

自患者入院起，出院后每30 d电话随访1次，至出院后90 d为止.IS复发标准：明确的IS病史；患者的卒中临床表现改善7 d后再次出现新的中枢神经系统受损表现或原有症状加重；颅脑影像学检查提示有新发缺血灶，且排除为其他疾病所致.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者的临床指标

320例患者死亡和失访11例，故纳入研究309例.其中，男197例(63.8%)，女112例(36.2%)；年龄中位数66(41～90)岁；BMI<24.0 kg/m2144例(46.6%)，BMI 24.0～27.9 kg/m2129例(41.7%)，BMI≥28.0 kg/m236例(11.7%)；有吸烟史137例(44.3%)；饮酒史99例(32.0%)；合并高血压病177例(57.3%)；合并冠心病86例(27.8%)；合并糖尿病83例(26.9%)；合并房颤9例(2.9%)；住院时间中位数12 d(2～21 d)；NHISS评为0～1分114例(36.9%)，NHISS评分2～4分136例(44.0%)，NHISS评分5～15分59例(19.1%).

309例患者中共33例(10.7%)患者复发，复发组和非复发组单因素分析结果中具有统计学意义的危险因素有性别、吸烟、年龄、总胆固醇、高血压病史、糖尿病病史.见表1.

表1 两组患者的临床指标Tab.1 Clinical variables between the two groups

表1(续)

2.2 缺血性脑卒中风险预测模型的构建和检验

将单因素分析中具有统计学意义的变量作为自变量，以是否复发作为因变量(赋值见表2)，采用Logistic多因素回归分析(α入=0.05，α出=0.10) 建立风险预测模型.结果进入方程的变量有性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、高胆固醇血症.预测模型为Z=-11.446+2.353X1+0.083X2+0.009X3+0.045X4+0.011X5(其中，X1、X2、X3、X4、X5分别为性别、年龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症赋值)，回归分析结果见表3.进行Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，结果显示χ2=5.811，P=0.668.

表2 Logistic模型中各因素赋值Tab.2 Assignment of each factor in the Logistic model

表3 缺血性卒中患者复发的回归分析结果Tab.3 Regression analysis results of recurrence in patients with ischemic stroke

2.3 ROC曲线及分析

以预测模型公式计算出的截断值作为检验变量，以实际是否复发作为状态变量，绘制 ROC 曲线.结果显示：AUC=0.821(95% CI：0.745～0.897)，P<0.001.根据ROC曲线计算出约登指数的最大值为0.486，此时该模型灵敏度为75.8%，特异度为72.8%，截断值为-2.611.见图1.

图1 缺血性卒中复发预测模型的ROC曲线Fig.1 ROC curve of the recurrent prediction model with ischemic stroke

3 讨 论

根据流行病学调查，我国IS患者出院后1个月内再入院的比例高达15.9%[5]，5 a内累计复发率超过30%，且随着复发次数的增多，脑卒中患者高致残率及死亡率也随之增加[6].所以，对患者预后的评估非常必要.

目前，国际上针对IS的复发风险建立了多种预测量表，包括ESSEN卒中风险评分(ESRS)、卒中预测工具(SPI-Ⅰ、SPI-Ⅱ)、90 d复发风险评估(Recurrence Risk Estimator at 90 days，RRE-90)等，其中，ESRS、SPI-Ⅰ、SPI-Ⅱ只是单纯评估的临床危险因素，忽视了影像学检查结果和实验室指标对评估卒中复发风险的作用，所以这些量表的临床预测价值有限[5-6]，对短期复发风险分层的预测作用较小，对远期预后的效果较佳.近年来，生物标志物、影像学因素也逐渐用于IS复发风险预测中[7-10].RRE-90通过对临床资料和影像学参数进行评估，对缺血性卒中后的复发有预测作用，也可预测进展型卒中[11].

APPELROS P等[12]的研究发现：女性在IS发病后3个月的预后差于男性，年龄为IS不可干预的危险因素，随着年龄增长，动脉硬化的加重，将会增加IS的发生风险.有研究[13]证实了控制血压可减少卒中的复发，且收缩压越低，卒中复发率越低.KEEZER M R等[14]的研究显示：IS患者的血压变化与短期预后呈U型关系，即血压过高和过低均与患者短期预后有关.糖尿病患者发生脑血管病的风险是非糖尿病患者的2～3倍[15-16]，而且，糖尿病作为IS患者预后不良的重要危险因素，合并了糖尿病的IS患者短期预后明显差于非糖尿病者[17-18]，将患者糖化血红蛋白控制在6.5%以下可降低脑血管病复发率[19-21].有研究[22-24]表明：高胆固醇是IS的独立危险因素，但与复发性卒中的关系尚未达成共识，将血脂控制在正常范围可能是预防IS复发的关键因素.本研究通过对IS患者进行为期90 d的随访，对比不同结局患者的基础资料和临床指标，最后显示男性、年龄、高血压病、糖尿病、高胆固醇血症为IS复发的主要危险因素.另外，血清总胆红素水平、BMI也与IS患者的不良预后有关[25-29]，但在本研究中尚未发现，这可能与地域差异、样本选择偏倚等有关.

脑卒中的Ⅱ级预防可降低IS患者复发率，通过建立风险预测模型识别高复发风险患者，便于临床医生为IS患者进行Ⅱ级预防的指导.在本研究中，我们建立了缺血性脑卒中90 d内复发的预测模型，该模型的AUC为0.821，灵敏度为75.8%，特异度为72.8%，说明该模型预测价值较高，灵敏度和特异度较好.通过拟合优度检验提示，模型能很好拟合IS患者90 d内复发的情况.该模型中纳入的自变量有5个，均在临床中易于收集，适合临床医护人员使用并评估，当截断值≥-2.611时，即认为该患者存在着高复发风险，为早期筛选出高风险患者提供临床指导，进而早期采取措施，改善预后.由于该研究为单中心研究，因此，该预测模型还需经多中心研究进一步验证.

综上，缺血性脑卒中90 d复发预测模型纳入了多个参数，可帮助医生掌握模型中每个预测因子对患者的影响，并制定个性化治疗方案，以提高患者依从性，改善预后.