无巩膜瓣锯齿状缝线技术固定人工晶状体脱位

陈金桃 张令洁 段宏辉 徐志伟 伍海建

人工晶状体IOL脱位是白内障摘除IOL植入术后的常见并发症，不但可引起患者视力下降，单眼复视或眩光等，全脱位者还可导致视网膜脱离等并发症。故IOL脱位应及时处理。传统脱位IOL再复位的手术方法是先制作巩膜瓣，再行聚丙烯缝线打结固定脱位的IOL，然后缝合复位巩膜瓣[1]。该术式操作费时，手术创伤大，尤其术后有聚丙烯线结侵蚀暴露的风险。本研究对IOL脱位者采用无巩膜瓣无线结的巩膜层间锯齿状缝线技术（Zigzag suture technique，ZST）来重新固定脱位的IOL，并进行回顾性分析。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性病例研究。选择2011年1月至2016年12月在台州市眼科医院收治的白内障摘除IOL植入术后IOL脱位患者21例（21眼）。其中男12例，女9例。14只右眼，7只左眼。年龄65～84（74.5±9.5）岁。外伤性白内障者5眼，余均为年龄相关性白内障。白内障摘除术式为小切口非超声乳化摘除联合IOL植入者7眼，超声乳化摘除联合IOL植入者11眼，玻璃体视网膜手术联合白内障手术者3眼。白内障术中有明确后囊膜破裂（Posterior capsular rupture，PCR）者11眼。白内障摘除IOL植入手术距IOL脱位发生时间为3个月者4眼，4个月者5眼，7个月者4眼，12个月者3眼，36个月者4眼，60个月者1眼。患者IOL脱位入院时均主诉急性视力下降，有的伴眩光或单眼复视，其中IOL不全脱位者15眼，全脱位于玻璃体腔者6眼。IOL脱位原因：有眼球碰撞史者12眼，过度揉眼史者4眼，不明原因者5眼。

21例患者入院时裸眼视力（UCVA）检查示：眼前指数者6眼，0.04者7眼，0.08者5眼，0.1者2眼，0.3者1眼。眼压均在正常范围内。散瞳后裂隙灯显微镜检查示：IOL不全脱位的15眼中9眼IOL脱位于后房鼻下方，6眼IOL脱位于后房颞下方，瞳孔区可见部分IOL襻与光学部。IOL全脱位的6眼中，眼前节未见IOL，直接眼底镜及眼B超检查见IOL脱位于玻璃体腔视网膜前。21眼中前囊膜不完整，后囊膜可见破孔者10眼；残存周边囊膜者7眼，其赤道部可见部分残留机化的晶状体皮质；悬韧带部分断裂者3眼，IOL襻或光学部嵌于其间；前囊膜环形撕囊口鼻侧大范围偏位至赤道部伴悬韧带损伤者1眼。21例患者入院时的基本资料见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 J型或C型襻IOL不全脱位的巩膜层间ZST复位固定术 ①术眼术前散瞳，在表面麻醉或局部麻醉下，于时钟方位9∶30和3∶30角巩膜缘作标记定位。②于9∶30标记定位点处，距角巩膜缘后2.0 mm刺入25G或27G注射针头，于同侧虹膜背面，经瞳孔、对侧虹膜背面至3∶30标记定位点角巩膜缘后2.0 mm处穿出眼外。③将带双针的8/0聚丙烯缝线的一侧缝针插入注射针头针孔内，再将注射针头和聚丙烯缝线缝针一同退出眼外，聚丙烯缝线则横贯于后房。④于11点透明角膜处作1.8 mm或2.0 mm切口，前房注入黏弹剂，勾出聚丙烯缝线并剪断，两线头暂置于角膜切口外。⑤将脱位IOL的一襻及光学部托举或拨至前房，撕囊镊夹住襻端拉出切口外，聚丙烯缝线牢固结扎于该襻膝部后推回前房。⑥再夹出IOL另一襻，同法处置后，把IOL置入后房，拉紧两侧聚丙烯缝线，IOL两襻则分别位于3∶30和9∶30的睫状沟处。⑦将3∶30处巩膜的聚丙烯线缝针从巩膜结膜出针处穿入，潜行于巩膜层间约3.0 mm穿出，再从该出针处进针，反向做巩膜层间潜行缝合约3.0 mm穿出。如此呈“M”或“W”状ZST缝合4～5道后，轻压并贴紧该处结膜剪断聚丙烯缝线。同法作9∶30处巩膜层间的ZST缝合。如此，脱位的IOL被悬吊固定于与该处巩膜相对应的睫状沟内。最后吸净前房黏弹剂，水密角膜切口。手术示意图见图1。

1.2.2 闭环襻IOL不全脱位的巩膜层间ZST复位固定术 ①术眼术前散瞳，在表面麻醉或局部麻醉下，于时钟方位9∶30和3∶30作角膜缘标记定位。12∶00角膜缘内作透明角膜穿刺，前房注入黏弹剂，用IOL调位钩将脱位IOL调整至合适位置。②将27G和25G注射针头各从其近根部折成约120°，先将25G注射针头从3∶30角巩膜缘后2.0 mm处刺入眼内，针尖经同侧虹膜后至瞳孔；另用27G注射针头从对侧角膜缘内刺入前房。③两注射针头协调，使25G注射针头进入脱位IOL的一侧襻环内，27G注射针头随后刺入25G注射针头针孔内，并随之一同经虹膜后从3∶30处角巩膜缘后2.0 mm原25G注射针头进针处退出。④撤掉25G注射针头，27G注射针头部分针体则露于眼外，将8/0聚丙烯缝线一端的线头引入27G注射针头针尖孔内并向其内推入数厘米。27G注射针头再退至眼内，返回IOL闭环襻的环内，并绕过该襻中点前方，经虹膜后于3∶30标记点处角膜缘后2.0 mm原针头进针处穿出眼外。从27G注射针头处夹出聚丙烯缝线并留置于眼外，同时撤掉27G注射针头。如此，聚丙烯缝线已套住IOL该侧闭环襻中点。⑤拉紧缝线，将原留眼外的聚丙烯缝线缝针做巩膜层间ZST固定缝合后剪断缝线，再用该带缝针的缝线末端与出针处的聚丙烯缝线另端打结相连，做相邻巩膜层间ZST固定缝合后剪断缝线。⑥依上述方法做9∶30处IOL另侧闭环襻的巩膜层间ZST缝合固定，该闭环襻脱位IOL则被悬吊固定于与该处巩膜相对应的睫状沟内。手术示意图见图2。

表1.21例IOL脱位患者入院时基本资料Table 1.The basic data at admission of the 21 cases IOL dislocation

图1.J型或C型襻IOL不全脱位的ZST复位固定示意图A：于时钟方位9∶30距角巩膜缘后2.0 mm刺入注射针头，并于3∶30角巩膜缘后2.0 mm处穿出；将聚丙烯缝线缝针插入针孔内，注射针头退出眼外。B：于时钟方位11点角膜处做切口，勾出缝线并剪断。C：缝线分别结扎于脱位IOL两襻膝部。D：作3∶30和9∶30巩膜层间的ZST缝合固定IOLFigure 1.A map sketch of a dislocated IOL re-centered with a J or C shape by ZST.A:The injection needle is inserted at a clock orientation of 9∶30 2.0 mm behind the corneoscleral limbus and goes through at 3∶30 2.0 mm behind the corneoscleral limbus.The needle for the polypropylene suture is inserted into the pinhole of the injection needle.Then the injection needle exits out of the eye.B:An incision is made at the corneal clock orientation of 11∶00.The polypropylene suture is hooked out and cut.C:The suture is ligated separately to the knee of the two-sided loop of the dislocated IOL.D:The dislocated IOL is re-centered by ZST at 3∶30 and 9∶30.ZST,zigzag suture technique;IOL,intraocular lens.

1.2.3 全脱位IOL的巩膜层间ZST复位固定术 行睫状体扁平部25G三通道玻璃体切割后，按脱位IOL襻型作前述方法的J型或C型襻或闭环襻的巩膜层间ZST复位固定术。如既往做过玻璃体切割术，则直接行前房或睫状体扁平部25G单套管灌注，做巩膜层间ZST缝合，固定IOL于睫状沟内。

1.3 术后处理

术后术眼局部予左氧氟沙星和妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，2周后停用。随后局部予以双氯酚酸钠滴眼液滴眼，4次/d，持续1个月。视术眼术后炎性反应情况，酌情予以强地松片30～40 mg每晨顿服，持续3～5 d。

2 结果

本研究行ZST巩膜层间缝线固定的21眼IOL脱位患者中，三片式J型或C型襻的IOL 9眼，一片式J型襻的IOL 3眼，一片式闭环双襻的IOL 5眼，一片式闭环3襻的IOL 2眼，一片式闭环4襻的IOL 2眼。

所有术眼术后次日视力均较术前明显提高。裂隙灯显微镜检查示：所有术眼瞳孔圆形居中，IOL位置良好，无偏位或IOL瞳孔夹持者。前房无明显炎性反应者13眼。瞳孔区内少许絮状渗出者6眼，经口服强地松片2～3 d后渗出吸收。前房和玻璃体轻度出血者2眼，经口服卵磷脂络合碘片3～5 d后积血消失。术后第1天非接触眼压计检查示3眼眼压升高，为34.6～40.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。考虑为术中黏弹剂残留所致，经降眼压药物治疗后，于术后第2天眼压恢复正常。所有术眼出院时眼压均正常，为15.8～20.2（18.0±2.2）mmHg。

术后2周、1个月、3个月及6个月定期随访，IOL均在位居中，视力良好，眼压正常。术后1个月行前房角镜检查，发现前房角均为宽角，小梁网未见虹膜色素沉着。为了解ZST固定后IOL的长期稳定性，之后每12个月随访1次，共4～8次。其中随访48个月者7眼，60个月者6眼，72个月者4眼，96个月者4眼。IOL均在位居中，未见巩膜ZST固定处缝线断裂、滑脱、线头外露、结膜充血感染或眼内感染者。其中1例高度近视者右眼白内障行超声乳化IOL植入术后12个月，因IOL不全脱位，在外院行IOL旋转复位术，术后8个月IOL再次不全脱位于鼻下方（见图3A）。经无巩膜瓣ZST巩膜层间缝线复位固定IOL术后，随访8年，UCVA稳定在0.6。经超声生物显微镜（UBM）检查，IOL位置良好（见图3B）。随访期间所有术眼视力良好。眼压亦正常，为10.6～19.8（15.2±4.6）mmHg。21眼ZST巩膜层间缝线固定脱位IOL的术前视力，术后第1天和术后末次随访时的视力情况见表2。

3 讨论

图2.闭环襻IOL不全脱位的ZST复位固定示意图A：将25G注射针头从时钟方位3∶30角巩膜缘后2.0 mm处刺入眼内，进入脱位IOL一侧襻环内；另用27G注射针头从对侧角膜缘内刺入前房并插入25G针孔内，一同于3∶30原25G进针处退出。B：将8/0聚丙烯缝线一端的线头引入27G针孔内并内推数厘米。C：27G针头退回眼内，绕过IOL闭环襻中点前方，于3∶30原进针处穿出眼外，从针头处夹出聚丙烯缝线，撤掉针头。D：做巩膜层间ZST缝合，图示ZST固定后的闭环襻IOLFigure 2.A map sketch of the dislocated IOL re-centered with a closed loop by ZST.A:The 25G injection needle is pierced into the eye at a clock orientation of 3∶30 behind 2.0 mm of corneoscleral limbus to enter one side of the closed loop of the dislocated IOL.Another 27G injection needle is pierced from the contralateral limbal into the anterior chamber and inserted into the 25G needle tip hole.Then they exit together from the original 25G needle entry site at 3∶30.B:One end of the 8/0 polypropylene suture is introduced into a 27G injection needle tip hole and is pushed a few centimeters inside.C:The 27G needle returns to the eye and goes around the front of the midpoint of the closed loop of the IOL.Then it penetrates out of the eye from the original needle entry site at 3∶30.The polypropylene suture is clipped from the needle tip and the needle is removed.D:One side of the ZST fix suture with the 8/0 polypropylene suture needle that was left outside of the eye is done.Then the ZST fix suture at the other side is done.This figure shows the IOL with a closed loop that is fixed by ZST.ZST,zigzag suture technique;IOL,intraocular lens.

图3.1例右眼IOL不全脱位者术前照片和ZST固定术后的UBM图A：右眼术前照片示IOL不全脱位于后房鼻下方；B：该例右眼IOL不全脱位行ZST固定术后8年，经UBM扫描，IOL位置良好Figure 3.The preoperative picture of one case of IOL subluxation in the right eye and its UBM image after re-centration of the IOL by ZST.A:The preoperative picture of the right eye shows the IOL subluxated to the inferior nasal side of the posterior chamber.B:The IOL subluxation in this case was re-centered by ZST 8 years after the surgery and scanned by UBM.The image shows the IOL is in a good location.ZST,zigzag suture technique;IOL,intraocular lens.UBM,ultrasound biomicroscopy.

表2.ZST固定脱位IOL术前、术后及末次随访时视力情况（眼数）Table 2.Vision comparison of preoperative,first day postoperative and last follow-up after ZST re-fixate IOL dislocation (eyes)

IOL脱位是白内障摘除及IOL植入术后的严重并发症之一。有研究报道白内障术后不同程度IOL脱位的发生率为0.1%～1.7%[2]。IOL脱位的相关危险因素有高度近视、玻璃体视网膜手术史、视网膜色素变性、囊袋和悬韧带存在不稳定的因素、术中并发症及眼外伤等，多数与术中并发症或IOL睫状沟植入的不稳定性固定有关[1，3-4]。如白内障术中PCR，囊袋完整性被破坏，虽然勉强植入IOL，但依托支撑IOL的范围有限。另外，睫状沟植入的IOL，其全长应为14 mm。而目前的IOL全长多为13 mm，植入睫状沟后其稳定性较差，随着时间推移，很可能出现IOL偏中心。加上术后人体的各种活动，过度揉眼或眼部的外力撞击等，可造成IOL脱位。一些赤道部后囊膜的裂孔，由于虹膜遮挡的原因，位置隐匿，尤其在术中瞳孔较小的情况下，不易被发现；囊袋内植入IOL后，可因上述因素导致IOL襻滑入裂孔，造成IOL脱位。白内障术中悬韧带损伤，术后可出现IOL偏心、移位、倾斜等。一些高龄白内障患者，其囊膜弹性差，悬韧带脆弱；眼部的钝性外力可导致悬韧带断裂，造成IOL脱位[5]。本研究21眼IOL脱位患者中，原白内障术中有明确PCR并发症者11眼，占52.4%。白内障术后有眼球碰撞史者12眼，过度揉眼史者4眼，共占76.2%。

IOL脱位后，可明显影响视力，并伴有单眼复视、眩光或眩晕等不适症状，严重影响患者的生活和工作。IOL全脱位还可引起其他眼部严重并发症，如脱入玻璃体腔的IOL可引起视网膜脱离等。故对IOL脱位者应积极手术介入处理，以挽救视力和预防并发症。经典的手术方法以巩膜瓣下缝线悬吊固定的办法为主，在选定的位置做三角形或矩形巩膜瓣，缝线固定IOL后，打结于巩膜床，再复位巩膜瓣[6]。以巩膜瓣遮盖线结方法预防术后的线结侵蚀暴露。制作巩膜瓣前需剪开球结膜，并行巩膜烧灼止血，术源性创伤大。对其特有的并发症，即线结侵蚀巩膜和结膜而暴露，无其他有效的防治方法。术后线结侵蚀暴露，导致局部炎症及眼内感染的可能性大[7]。线结侵蚀已成为IOL巩膜缝线悬吊固定的常见并发症，而一旦发生后处理困难[8]。处理时不允许去除线结，否则会导致IOL重新脱位。有研究者[9]采用不做巩膜瓣的方式行巩膜“B”形埋线法，对传统巩膜瓣下IOL悬吊术的襻固定进行改良，缝线在巩膜层间反复穿行来固定IOL襻，省却了制作巩膜瓣、缝线打结及复位巩膜瓣的步骤。所有病例观察6～12个月，随访期内无巩膜线结暴露、结膜充血等刺激症状，无感染现象，术后IOL固定良好，无IOL移位、倾斜现象[9]。本研究采用ZST方式，做巩膜层间聚丙烯缝线锯齿状缝合。距角膜缘2.0 mm于IOL襻固定点开始，于巩膜层间进针，每针于巩膜层间潜行的跨度约3 mm，之后反向穿行，重复4～5次，作“M”或“W”形的锯齿状缝合。通过缝线在巩膜层间反向走行产生的牵拉力度来固定IOL。术后又因缝线与巩膜组织的粘连增加了固定力，使悬吊的IOL更加稳固，其固定的力量与线结固定有着异曲同工的作用。而IOL的重量轻微，不会因自身重力使缝线从锯齿状的巩膜层间线道中滑脱。ZST完成后轻压并紧贴巩膜表面剪断缝线，使线头埋藏于巩膜层间线道内而不暴露于巩膜外，避免了聚丙烯固定线结及线头侵蚀巩膜、结膜而暴露的风险。

本研究无需制作巩膜瓣以覆盖线结，手术简便、省时，术源性创伤小，术后反应轻，手术也相对安全，为一种较好的脱位IOL再复位固定的微创术式。本研究术后随访时间48个月者7眼，60个月者6眼，72个月者4眼，96个月者4眼。IOL均位正居中，固定良好，无巩膜、结膜聚丙烯线结及线头暴露，无局部结膜充血及刺激症状，亦无眼内感染迹象。

为防止聚丙烯线固定线结术后从三片式IOL的襻端滑脱，最好将三片式IOL襻端做手杖头状改变。可用巩膜球形烧灼止血器在酒精灯上略加温，然后轻触该襻端，将其向内作手杖柄状弯曲或钉帽状膨大。如脱位IOL为闭环四襻者，可做IOL对角线的两闭环襻结扎，置IOL于睫状沟后再行ZST缝合。由于本研究应用的是巩膜层间ZST方式，缝合构成的“齿尖”角度宜小，小角度产生的IOL固定力度应较大角度者强。IOL襻被缝线固定于巩膜的位置非常重要，直接决定IOL的位置，故术前务必用美蓝或标记笔作好标记定位，避免IOL固定后偏位。尤其对闭环三襻的IOL而言，其跨度各120°的3点定位务必准确。这样可使IOL襻与固定位置对应，3点构成稳定平面，均匀分布，受力均衡，可避免术后IOL倾斜，偏位或扭曲。本研究使用的注射针头系直针，可保证进出针的直线性和位置的准确性，其平行于虹膜后面直线走行，能确保于标记定位点角巩膜缘后2 mm的睫状沟位置穿出眼外。双襻IOL的固定点以9∶30和3∶30或11∶30和5∶30为好，可避开9∶00和3∶00处的睫状后长血管。术中如损伤睫状体或睫状后长血管引起玻璃体出血时，术后可口服卵磷脂络合碘片，一般数日后积血会被吸收。为减少操作步骤和术源性损伤，作ZST缝合时，可不剪开球结膜，直接在结膜下行巩膜层间ZST缝合。但最初几次的手术操作最好先行球结膜剪开。

对于玻璃体视网膜术后IOL脱位于玻璃体腔者，因其玻璃体腔内为“房水”，黏弹性低，术中易“漏水”。术中细小切口易致低眼压，造成眼球塌陷。术中黏弹剂在眼内存留困难，亦难以维持前房，均使手术操作困难。由于术中眼压较低，加上既往手术史、外伤或高度近视史，有术中爆发性脉络膜上腔出血或渗漏，或术后迟发性脉络膜上腔出血、脉络膜脱离或黄斑囊样水肿可能。故术中应先作好睫状体扁平部或前房灌注，以维持术中眼压。用视网膜镊将脱位IOL稳妥夹持后再行穿针引线固定。如J型或C型IOL襻需先行眼外缝线结扎固定时，透明角膜切口宜微小为妥，如作1.8或2.0 mm微切口。

本研究采用较粗的8/0聚丙烯缝线，预期会降低远期缝线降解率，但仍有待长期的临床检验。因此，对年轻或儿童患者不建议常规使用聚丙烯缝线固定脱位的IOL[7，10-11]。术中做不全脱位的IOL固定时，如其襻或光学部难以进入前房，可向IOL光学部下注入黏弹剂并用针头向上托举。或将27G注射针头的针体折成约120°，其针尖反折成90°的钩状，钩尖向上划拨IOL光学部边缘，逐步将IOL襻钩至瞳孔区合适位置，再进行下一步操作。

IOL脱位，可引起高眼压或继发性青光眼。但本研究21眼中IOL不全脱位15眼和全脱位6眼，术前未见高眼压或继发青光眼者。术后第1天有3眼出现一过性高眼压，可能与IOL背面的黏弹剂未被吸除干净有关；当然虹膜与小梁网的术源性炎性水肿也可引起一过性高眼压。对此，可经降眼压及抗炎治疗，必要时行前房穿刺口放液，眼压多能恢复正常。

本研究21眼在术后的随访中，眼压均处于正常范围，这可能与IOL复位后其襻位于睫状沟有关。因为角巩膜缘后2.0 mm处恰好是睫状沟位置。本研究用直针经角巩膜缘后2.0 mm平行于虹膜背面进出穿刺可直抵睫状沟底部，其导引的缝线，可将IOL襻固定于睫状沟底部位置；不会使IOL襻前偏导致虹膜根部前移，而引起房角周边前粘连或与虹膜摩擦引起虹膜色素脱落而继发色素性青光眼。相比之下，若用聚丙烯缝线相连的弯针直接行睫状沟缝合固定IOL襻，一则虹膜所致盲区使弯针难以准确定位睫状沟，二则弯针所致的弧形针道有可能偏于睫状沟前部。均有使IOL襻固定于睫状沟靠前位置，导致虹膜根部偏前，引起前粘连或虹膜色素脱落而继发青光眼的可能。若IOL襻靠后固定于睫状体冠部则有IOL偏位风险。

综上所述，本研究无需剪开球结膜，无需制作巩膜瓣，无需线结，操作简便，手术微创。可牢靠固定脱位的IOL，固定缝线不会从巩膜层间的线道内滑脱。无术后线结侵蚀暴露及眼内感染风险。术后IOL位正居中，临床效果良好。除脱位IOL的再固定外，亦可作为无后囊膜支撑的Ⅰ期或Ⅱ期IOL的植入固定。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明陈金桃：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。张令洁：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。段宏辉：参与数据收集。徐志伟：参与数据收集。伍海建：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修