ALDH2与乳腺浸润性微乳头状癌新辅助化疗的相关性研究*

付怡如 时倩倩 牛琛 李帅 付丽

乳腺浸润性微乳头状癌（invasive micropapillary carcinoma，IMPC）是高侵袭转移的乳腺癌亚型[1]，患者从新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）中获益较小[2]。乙醛脱氢酶2（acetaldehyde dehydrogenase 2，ALDH2）在维持肿瘤细胞干性方面起关键作用[3]。本研究旨在通过检测IMPC 和浸润性导管癌非特殊型（invasive ductal carcinoma no special type，IDCNOS）组织样本中ALDH2 的表达水平，分析ALDH2与IMPC 患者临床病理学特征、NAC 反应分级及预后的相关性，揭示 ALDH2 对行新辅助化疗IMPC 患者的意义，为IMPC 患者的精准治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2014年5月298 例于天津医科大学肿瘤医院行NAC 的乳腺癌患者的临床病理资料，其中IMPC 为84 例、IDC-NOS 为214 例。IMPC与IDC-NOS 患者采用倾向评分匹配法（propensity score matching，PSM）以1∶1 进行最近邻匹配（容差值为0.01），以治疗前连续变量肿瘤直径、分类变量年龄＞50 岁、淋巴结是否转移为预测变量[4]，标准化差异法评价两组基线资料的均衡性，匹配得到IMPC 组为84 例，IDC-NOS 组为84 例。纳入标准：1）本院初治的女性患者，既往无严重器质性基础疾病；2）术前明确无远处转移及其他部位原发肿瘤；3）手术均在本院进行，临床及病理学资料详尽完整；4）IMPC 患者均经EMA 染色验证（EMA 表达在肿瘤细胞团外表面）；5）全部患者至少行6 个周期化疗，术前化疗至少1 个周期。

1.2 方法

1.2.1 免疫组织化学法 石蜡切片首先经脱蜡、水合、抗原提取、封闭及一抗孵育。再经二抗和过氧化物酶孵育并冲洗，DAB 显色及苏木精染色。最后洗涤、分化、返蓝、脱水及透明。

1.2.2 免疫组织化学法评估标准 ER 和 PR 阳性细胞核染色比例≥1%为阳性，HER-2 染色强度3+为阳性，或荧光原位杂交HER-2/CEP17≥2.0 或HER-2 基因拷贝数≥6；Ki-67 高表达为细胞核染色比例≥20%，p53 突变高表达为细胞核染色比例≥10%。ALDH2表达在细胞浆，染色强度分为无着色（0 分）、弱着色（1 分）、中等着色（2 分）、强着色（3 分），阳性细胞百分比分为0（0 分）、1%～25%（1 分）、26%～50%（2 分）、＞50%（3 分）。强度与百分比乘积＞4 分为ALDH2 高表达组，乘积≤4 分为ALDH2 低表达组。

1.2.3 病理化疗反应分级评分标准 采用日本乳腺癌协会的标准[5]：0 级：肿瘤细胞大部分变化不明显；Ⅰ级：肿瘤细胞＜2/3 的区域变化明显；Ⅱ级：肿瘤细胞≥2/3 的区域变化明显，但仍存在浸润性成分，或疗效与Ⅲ级相似，但仍残留少量癌细胞；Ⅲ级：镜下未见浸润性成分仅存在原位癌，或癌细胞被肉芽组织或纤维化组织替代。病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）即原发病灶与转移病灶病理检查均不存在浸润性癌细胞。

1.2.4 随访 通过电话和门诊进行随访。患者的生存时间为手术结束至末次随访。中位随访时间为41.27（4～124）个月。其他死亡原因按失访病例处理。随访内容为是否进展、复发、转移及死亡。末次随访时间为2021年1月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法。单因素生存分析采用Kaplan-Meier 法，多因素生存分析采用Cox 比例风险回归模型。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺IMPC 与IDC-NOS 临床病理学特征及NAC 反应分级的比较

行PSM 后IMPC 组N 分期与Luminal 型比例较高，为50.0%（42/84）与86.9% （73/84），IDC-NOS 组为34.5%（29/84）与64.3%（54/84），差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。ALDH2 均定位于细胞浆中，IMPC组ALDH2 高表达率为48.8%（41/84），IDC-NOS 组为33.3%（28/84），差异具有统计学意义（P=0.041，图1，2）。此外，两组患者均未达到pCR，IDC-NOS 组的NAC 反应分级较高，对NAC 的敏感性为73.8%（62/84），显著高于IMPC 组的54.8%（46/84），两者比较差异具有统计学意义（P＜0.001，表1）。

表1 IMPC 与IDC-NOS 临床病理学特征及NAC 反应分级的比较

图1 免疫组织化学法检测ALDH2 在IMPC 组织中的表达（SP×200）

图2 免疫组织化学法检测ALDH2 在IDC-NOS 组织中的表达（SP×200）

2.2 ALDH2 与IMPC 临床病理特征及NAC 反应分级的相关性

对84 例IMPC 进行分析显示，ALDH2 高表达组N 分期与p53 突变水平较高，分别为65.9%（27/41）与53.7%（22/41），ALDH2 低表达组为34.9%（15/43）与27.9%（12/43），差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。ALDH2 表达水平与NAC 反应分级呈负相关，ALDH2高表达组的IMPC 患者化疗敏感性为39.0%（16/41），显著低于ALDH2 低表达组的69.8%（30/43），差异具有统计学意义（P=0.011）。见表2。

表2 ALDH2 与IMPC 患者的临床病理特征及NAC 反应分级的相关性 （续表2）

表2 ALDH2 与IMPC 患者的临床病理特征及NAC 反应分级的相关性

2.3 ALDH2 表达水平与IMPC 预后的关系

IMPC 患者的中位随访时间为40.91（4～109）个月，Kaplan-Meier 生存曲线显示ALDH2 高表达组的无病生存（disease-free survival，DFS）率为43.9%（18/41），显著低于ALDH2 低表达组的72.1%（31/43），ALDH2 高表达组预后不良（P=0.003，图3）。

图3 ALDH2 不同表达组对IMPC 患者DFS 的影响

对84 例IMPC 患者行单因素生存分析显示，T分期、N 分期、p53 突变水平及ALDH2 表达水平与IMPC 患者的DFS 显著相关（表3）。将上述有统计学意义的因素纳入Cox 比例风险回归模型分析显示，ALDH2 表达水平与p53 突变水平是IMPC 患者的独立预后因素（HR 为2.607，95%CI 为1.284～5.294，P=0.008 与HR 为2.735，95%CI 为1.374～5.442，P=0.004，表4）。

表3 IMPC 患者DFS 的单因素生存分析

表3 IMPC 患者DFS 的单因素生存分析 （续表3）

表4 IMPC 患者DFS 的Cox 比例风险回归模型分析

3 讨论

研究表明，NAC 可缩小乳腺癌原发肿物体积，进行降期，提高患者生存质量[6]。对纯型IMPC 行NAC的疗效分析发现，所有患者均未获得pCR[2]。行NAC的Luminal 型患者获得pCR 的比例较低，且在未达到pCR 时可使总生存率降低[7]。本研究发现，IMPC组Luminal 型多达86.9%（73/84），均未达到pCR，84例患者中12 例（14.3%）肿瘤体积增大，10 例（11.9%）出现复发和/或转移。

研究显示，IMPC 具有部分肿瘤干细胞（cancer stem cells，CSCs）的特征[8]，肿瘤干细胞行化疗后仍出现复发和/或转移[9]。本研究显示，ALDH2 高表达的乳腺癌患者预后较差。此外，研究发现，在浸润性膀胱癌中，ALDH2 高表达组病理学分期和组织学分级均高于低表达组[10-11]。

ALDH 家族因表达水平与预后相关，被作为CSCs 生物标志物[3]。ALDH2 可维持癌细胞干性和微管结构，在细胞水平过表达ALDH2，使肿瘤细胞对化疗药物的敏感性降低[12]。化疗药物常见的耐药机制包括低活性氧（reactive oxygen species，ROS）状态、抗凋亡途径激活和DNA 修复系统激活等，ALDH2 高表达可促进底物乙醛转化为乙酸，降低ROS，增强肿瘤细胞对化疗药物的耐受性[13]。小鼠体内实验显示，降低ALDH2 可增加肿瘤细胞对顺铂的敏感性，同时细胞内ROS 增强顺铂对肿瘤细胞的毒性[14]。在乳腺癌中，ALDH2 抑制剂双硫仑（disulfiram）可增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性[15]。

本研究结果发现，IMPC 中ADLH2 表达水平高于IDC-NOS，在IMPC 患者中ALDH2 表达水平与NAC 反应分级及DFS 呈负相关。由此推测，ALDH2高表达不仅与淋巴结高转移及不良预后有关，也可能影响患者从NAC 中获益。这可能与ALDH2 作为干细胞标志物，可导致肿瘤细胞对化疗药物耐受有关。

综上所述，IMPC 是一类具有高侵袭转移特性的乳腺癌亚型，ALDH2 高表达与预后不良密切相关，此外，ALDH2 高表达与NAC 疗效呈负相关。因此，针对ALDH2 高表达的IMPC 患者应尽早手术切除，以改善患者预后，延长生存。