Meesmann角膜营养不良1例

李琦 翟朝霞 李静 袁巧巧 汪秀秀 李韵秋

1 临床资料

患者：男性，15岁，双眼干涩、畏光、疲劳反复发作，伴视物不清8年，否认全身其他疾病史，曾戴镜矫正，效果不佳，未坚持戴镜，近2年视物模糊渐加重，于2020年08月29日至我院就诊，眼科检查：视力：右眼：0.3，-2.50DS-4.50DC×180矫正0.8，左眼：0.3，-1.00DS-3.25DC×30矫正0.6，压平眼压：右眼14 mmHg，左眼12 mmHg，双眼睑缘无充血，睑脂清亮，结膜稍充血，角膜中央偏下方横行条带样上皮糜烂，上皮层间可见大量微样囊泡(图1、2)，荧光素染色阳性(图3、4)前房适中，房水清，瞳孔圆，直径约3 mm，光反射正常。Schirmer Ⅰ：双眼>10 mm，BUT：右眼4秒，左眼5秒，初步诊断为“双眼干眼症？双眼角膜上皮损伤？双眼角膜营养不良？双眼屈光不正”。

图1 右眼 图2 左眼

图3 右眼 图4 左眼

为了进一步明确诊断，进一步行共焦显微镜检查，提示双眼角膜上皮层均可见多量囊泡样反光，内含单个或多个点样反光(图5、6)，基底膜下神经纤维正常，基质层及内皮层正常。前节OCT示：双眼角膜上皮层可见点状高反光(图7)。

对患者的父母同样进行了病史询问及眼前节、共焦显微镜检查，其母为正常角膜，且无明显不适症状，其父与患者的角膜体征基本一致，但现在无明显眼部不适症状，经详细的系谱调查，其父亲、祖父、姑姑在年轻时均有过类似病史(见家谱，图8)，该家系遗传方式

图5 右眼 图6 左眼

图7

图8

符合常染色体显性遗传特征，结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为“双眼Meesmann角膜营养不良、双眼屈光不正”。

对于该患者，给予玻璃酸钠滴眼液、自体血清点眼，佩戴高含水量角膜接触镜，经治疗2周后患者角膜上皮糜烂较前减轻，症状明显缓解。

2 讨论

Meesmann角膜营养不良是一种较为罕见的角膜上皮营养不良，该病多为双侧对称发病，最早由Messmann和Wilke通过对患者进行研究和调查，将其命名为Messmann角膜营养不良[1-2]。由于其多在青少年发病，是公认的家族遗传性疾病，又被称为青少年遗传性角膜上皮营养不良，角膜上皮内出现散在细小、形态近似、透明的灰色囊泡，这些均质的囊泡对于诊断该病有较为重要的临床意义，典型的囊泡结构及角膜上皮不平整是目前公认的诊断标准[3-4]。囊泡中包含退化的上皮细胞产物，含有胞浆和细胞核碎片，病变角膜的基底膜增厚，上皮基底细胞内糖原增加，通过透射电子显微镜观察，可发现局限于上皮细胞浆内的被描述为颗粒状物质和纤维状物质聚集(“特殊物质”)，囊泡产生的原因至今未知，其最初出现在视轴和中周部[5]，在患病初期，患者视力基本正常，随着角膜上皮囊泡破裂后出现角膜上皮反复糜烂、瘢痕形成而影响视力，患者会出现相应的畏光、流泪等症状，患者有时因临床表现而被误诊为干眼症[6]。

Meesmann角膜营养不良的发病与角蛋白3(KRT3)和角蛋白12(KRT12)基因的突变有关，这些基因编码角膜特异性角蛋白，形成K3/K12蛋白异二聚体，负责传递角膜上皮的机械和结构完整性，迄今为止，4个KRT3突变和24个KRT12突变与MECD有关，每个突变都位于基因的高度保守的螺旋起始(位于KRT3和KRT12的第1外显子)或螺旋终止(位于KRT3的第7外显子和KRT12的第6外显子)基序中，最终导致该病的发生[7]。

本病例双眼干涩、畏光、疲劳反复发作，伴视物不清为主要临床症状，近2年加重，观察到其角膜上皮糜烂时，容易误诊为干眼症，但患者的睑缘形态正常、睑脂性状正常、泪液分泌量正常，仅BUT减少，如果是干眼症所致，角膜上皮病变多应散在分布于角膜各处，而该病变却集中在睑裂区视轴处，并且，干眼所致的角膜上皮糜烂并不会出现微囊泡样结构，这些都引起了我们的警惕，追问患者，没有辐射、有害气体、腐蚀性液体暴露史，也基本排除了外伤的可能，为了进一步明确诊断，行共焦显微镜检查，提示双眼角膜上皮层均可见多量囊泡样反光，内含单个或多个点样反光，同时对其父母进行了系统的眼科检查，结合其家系中的遗传相关性，最终诊断为“Meesmann角膜营养不良”。该病的诸多临床表现可与角膜上皮基底膜营养不良(EBMD)类似，如上皮糜烂、视物模糊、畏光、疼痛等。EBMD又名地图状-点状-指纹营养不良，是由于上皮内基底膜增厚，阻碍了上皮细胞向角膜表面的正常迁移，被困顿的上皮细胞退化后形成上皮内的囊肿，它逐渐向角膜表面迁移，异常的基底膜发生地图状和指纹状改变，而囊肿产生了临床上可见的点状改变[5]。EBMD中的这种微囊样的变化，Cogan[8]和Guerry[9]等人曾描述为细小的、大小不一的点状、油滴状、椭圆形、不规则形的灰白色混浊，而Meesmann角膜营养不良的囊泡为大小、形状基本一致的透明状，且未见因基底膜异常引起的地图状和指纹状改变。虽然角膜营养不良通常是单一发生的，但有文献报道了一例Meesmann角膜营养不良同时合并有EBMD和后部多形性角膜营养不良(PPCD)的罕见病例[10]，提示我们在临床工作中要根据具体的临床表现作出相应的鉴别。

目前患者出现轻度眼部刺激症状，给予患者人工泪液、促角膜修复剂或佩戴高含水量角膜接触镜，经对症治疗后症状明显缓解。对于周期性角膜上皮糜烂者，可考虑行PTK(治疗性角膜光学切削术)治疗[11]，角膜瘢痕形成影响视力时可行板层角膜移植术，但仍不排除术后复发的可能[4]。