中医穴位按摩干预儿童青少年调节性和轻度近视的meta分析

聂莹莹 张逊朗 唐雯 王印 刘春梦 段俊国

根据北大发布的《国民视觉健康报告》可知当前我国约有5亿人患有屈光不正，远视约占10%、近视占90%[1]，其中近视患者中约有7%的人为高度近视。高度近视由于眼轴的过度增长可能会导致飞蚊症、视网膜脱离、黄斑变性等致盲性眼病[2]。预计到2050年，近视和高度近视的近视和高度近视的人口分别会达到50亿和10亿[3]。当前国民眼健康形势严峻，尤其儿童青少年是近视发病的高发人群,于是青少年的近视防控显得尤为重要。近视防控是关系到儿童青少年、广大群众体质和国民发展及生活质量的重要健康问题。2018年，习近平总书记就学生近视问题作了批示。教育部等七部委发布了《儿童青少年近视防治实施方案》。随着近视患病率的不断发展，近视的防治已成为国家的一项战略。有效防控儿童青少年近视，实现防控总目标具有重要意义。

近视的概念最早见于《素问·病机气宜保命集·眼目论》“目能近视不能远视”；《诸病源候论》曰“目不能远视”；《灵枢·大惑论》曰“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”。中医学自古形成未病先防，既病防变的“治未病”理念，近视主要发生发展于儿童青少年时期，所以近视防控在该时间段是最关键有效的时期。基于近视发病的中医机理和中医理论的指导下，在近视形成前期，通过中医穴位按摩的手段，有效控制延缓近视的发生；在近视发展的不同阶段，采用适宜的中医药防控方法，能够有效控制近视进展，将对于发挥中医药在近视防控中的作用具有重要指导意义。中医外治法如中医穴位按摩、耳穴贴压、艾灸等由于操作简单、副作用小、疗效可观等优势[4]，受到了家长和患者的认可。当前国内外大量研究[5-8]表明中医穴位按摩可提高裸眼视力、消除眼疲劳，有效控制近视的发展，对于学习工作产生的双眼干涩等症状具有良好的缓解作用，但尚未有全面总结的系统评价。本研究旨通过汇总整理近年来对中医穴位按摩干预儿童青少年调节性近视和轻度近视的文献研究并进行分析，系统评价中医穴位按摩对近视防控的疗效，以期为临床的进一步研究提供依据及最新证据支持，同时促进中医外治疗法在近视防控中的推崇和实践。

1 资料与方法

1.1检索策略

计算机在线检索数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国维普全文数据库(VIP )、万方数据库(WanFang Data)和pubmed英文数据库，检索整理数据库2000年～2020年中医穴位按摩相关措施干预干预亚洲儿童青少年调节性近视及轻度近视的相关研究，同时为降低遗漏的可能性，追踪检索纳入文献中涉及的相关研究的参考文献。检索词包括“近视/屈光不正/近视/myopia/Nearsightedness”、“穴位按摩/按摩/massage/massaged/massaging/按摩疗法/推拿治疗/推拿疗法/推拿”、“儿童 /小儿/未成年人/青少年”、“随机/随机对照/RCT”等。通过运用主题词和自由词分别检索并结合的方式进行，按照 PICOS原则制定检索式，视不同情况和不同数据库具体调整检索策略。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)研究对象：亚洲6～20岁调节性近视或轻度近视(DS≤-3.00D)的儿童青少年，随访期至少1个月及以上，其余性别种族病程不限; (2) 干预措施: 中医穴位按摩为主(可联合耳穴贴压、眼保健操按摩、推拿、中药等其他辅助治疗) ；(3) 对照措施:睫状麻痹剂滴眼液、单纯中药等药物治疗; (4) 结局指标: 主要结局指标为有效率、裸眼视力，次要指标为屈光度；(5) 研究设计: 无论是否运用盲法的随机对照试验 ( randomized controlled trials， RCT) ，治疗组和对照组均不少于40眼。

1.2.2排除标准 (1)非中英文文献; (2)重复发表的文献或仅纳入最新发表的结果; (3) 无法获取全文、无法提取完整资料的文献；(4)研究不符合纳入标准；(5)干预措施包括阿托品、角膜塑形镜等治疗；(6)无准确结局治疗或疗效评价标准。

1.3文献筛查及质量评价

此研究中由两位研究员独立筛查文献并收集整理原始资料，且交叉审核，若出现分歧由第3位研究员协商决定。排除数据库筛出的重复文章，通过NotExpress文献整理软件阅读标题和摘要舍去明显研究内容不相关和非RCT实验的文章，再通过仔细阅读原文排除不符合纳入标准的文章。由一位研究员统一负责整理文献数据，信息提取包括:文章标题、第一作者和发表年份、纳入研究对象基本信息和基线数据、具体干预措施和对照措施 、是否有盲法、具体结局指标等。

1.4统计学分析

根据临床实际意义，将好转、显效、治愈或有效合并为有效，不然则为无效。疗效标准为参照《中医眼科全书》拟定的标准[9]。裸眼远视力达1.0以上者为痊愈,显效或好转是比原来视力提高2～4行或以上视力,无提高或视力下降者为无效。综上对各研究间的有效率进行合并和对比。有效率指标的分析采用RevMan 5.3 软件和stata16.0绘制森林图和漏斗图进行描述和偏倚评估，计数资料采取比值比(Risk ratio，RR)对纳文献进行 Meta 分析，各项研究结果间的异质性采用 Q 检验和 I2表示。检验水准为α=0.05， 对于各研究结果间异质性无统计学意义的(I2<50%)，采用固定效应模型(fixed-effects model)进行数据合并、计算；异质性有统计学意义的(I2≥50%)，采用随机效应模型(random-effects model)进行数据合并、计算。

2 结果

2.1文献检索流程

本研究通过各数据库检索共获得410篇，剔除重复文献105篇，分别阅读每篇文献题目和摘要排除不符合纳入标准的205篇，阅读全文后复筛剔除65篇，排除26篇反应不明确文献，最后纳入符合标准的9篇RCT文献进行meta分析，具体筛选流程如图1所示。

图1 文献筛选结果及流程

2.2纳入文献的基本情况 见表1、表2。

表1 纳入文献基本情况

表2 各临床研究疗效

2.3纳入文献的方法学评估

根据 Co-chrane 系统评价手册[19]5.1.0针对 RCT 质量评价的方法和Cochrane风险偏倚评估工具，对纳入的文献进行质量方法学评估(图 2)，包括：产生随机分配序列的方法、盲法运用情况、结局指标的完整性、其他偏倚可能性等情况。其中，9篇文献均达低中度偏倚风险，图二“绿色”表示达标，“红色”表示不达标。所有研究均未采用盲法治疗，由于该项研究设计实验组需进行中医穴位按摩治疗，而对照组只需采用药物治疗或其他方式，实验组和对照组治疗的形式和产生的费用差别较大很难采用盲法进行研究，所以该9篇文献根据实际情况质量不错。图3为方法学评估各项条目的占比统计图。

图2 本研究文献方法学质量评估示意图

图3 本研究文献方法学质量评估各项占比图

2.4Meta分析

2.4.1异质性检验 通过Revman 5.3软件导入9篇文章的计数资料生成森林图(图4)，采用stata16.0进行异质性检验分析和敏感性分析(图5)，本次研究的9篇文献I2=19%,并且Q检验的P=0.27>0.1，提示该9篇文献不存在异质性，可以用固定效应进行meta分析。

图4 两组总有效率比较森林图

图5 敏感性分析

2.4.2Meta分析效应值合并结果 9个计数资料汇总的RR值为1.32，95%的置信区间为[1.26,1.36],且统计学意义显著Z=11.15(P<0.00001)，提示中医穴位按摩的疗效显著优于药物治疗(睫状肌麻痹剂或单纯中药)。详细如图4所示。

2.4.3偏倚检验 通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称意味着不存在发表偏倚。本次研究的漏斗图如图6所示，在本研究的9个RR值为横坐标，以其倒数为纵坐标绘制漏斗图，结果基本对称，说明本研究发表偏倚较小。

图6 总有效率发表偏倚“漏斗图”

3 讨论

根据数篇相关文献分析可得单纯中医穴位按摩或穴位按摩结合耳穴贴压、中药内服、光学矫正等综合形式都对于儿童青少年的近视防控均有显著疗效，尤其是针对调节性(假性)近视、轻度近视、低年龄段的患儿疗效更佳。多项研究[20-23]表明中医穴位按摩的持续刺激可以促进眼底血液循环，通经活络从而改善睫状肌痉挛、缓解眼疲劳；有研究也报道穴位按摩及推拿疗法[24-26]可明显改善因长期近距离工作导致的调节异常和视疲劳等问题，通过提高儿童晶状体的调节能力和调节灵敏度，对近视的防控有积极的作用；一研究[27]通过穴位按摩干预青少年近视得出其可以疏通经络、清肝明目，更有效的改善患者眼周疼痛等症状，提高了眼保健操的科学性与有效性。回世洋等[28]通过穴位按摩结合耳穴贴压得出其防治近视的疗效与患者年龄和屈光度有关，近视程度越低效果越好，年龄越小有效率越高，提示应重视儿童青少年的近视防控，早期预防且及时控制。穴位按摩防控近视取近治穴位和远端穴位相结合以增强疗效，常取穴头面部腧穴与四肢或项背部腧穴,推拿手法包括点法、推法、振法、揉法、拿法、按法、扫散法、扳法以及小儿捏脊手法[29]等。

儿童青少年是视觉发育和近视防控的关键时期[30]，长时间的近距离阅读和学习易导致睫状肌持续紧张，引起调节痉挛即调节性近视，若不及时干预则将迫使眼轴过度增长形成不可逆的真性近视。本次meta分析结果显示，中医穴位按摩对儿童青少年的调节性(假性)近视及轻度近视治疗有效率明显高于睫状肌麻痹剂或中药等药物治疗，中医穴位按摩的优势明显，患者及家属接受度高、依从性好。本次研究的局限是所纳入的RCT文献均未采用盲法，致使其文献评分偏低，且均为国内文献，缺少相应国外研究，发表的文章虽临床方案同质，但其干预和对照手段具体各有不同，存在异质性可能影响meta分析结论。同时，当前大多数文献中存在的问题是近视防控疗效指标较为单一,大部分研究仅以治疗前后裸眼远视力变化或近视屈光度作为疗效评价标准，且研究时间较短，缺少长时间的随访，使得长期疗效评价受局限。

目前中医穴位按摩的疗效研究中缺少多中心、大样本、长时间随访的多盲随机对照研究。对于其疗效的机制探究还属于空白，待进一步的研究得出结论。在今后研究中,可以从眼部症状改变、眼底血氧变化、视觉电生理等多方面观察,主客观结合判定穴位按摩治疗近视疗效。扩大临床样本量、增加多中心研究和延长随访时间,追踪研究疗效的持续性[31]。同时加强爱眼科普宣传和用眼习惯教育,并针对患者不同体质及病症,辨证论治,充分发挥中医药治疗近视的优势。