腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的危险因素分析与护理对策

王亚楠

腹腔镜疝囊高位结扎术是目前国内外临床小儿疝气治疗首选方式，但相关研究调查显示，腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发率超过4%[1-2]。学者报道腹腔镜下微创术虽然具备创伤小、切口美观、手术适应证广、手术时间短以及安全可靠等特点[3]，但仍无法避免术后斜疝复发。复发后疝囊嵌顿易导致小肠梗阻、坏死等，加重患儿的痛苦及家庭经济负担。了解腹股沟斜疝患儿腹腔镜术后复发的相关因素，采取针对性的措施降低复发率具有重要意义[4]。有研究显示，斜疝患儿术后复发与年龄相关；冯杰等[5]研究提到，腹腔镜疝囊高位结扎术后复发与术后护理条件、伴发其他疾病密切相关。为明晰腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的高危因素，本研究对腹股沟斜疝腹腔镜疝囊高位结扎术后患儿进行了为期1年的追踪随访，调查了术后患儿1年内的复发情况，并分析了相关危险因素。现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2019年10月148例腹股沟斜疝患儿为研究对象。纳入标准：①年龄6～13岁；②符合《腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案》中腹股沟斜疝相关标准[6]；③行腹腔镜疝囊高位结扎术顺利；④患儿家属或监护人自愿参与本研究。排除标准：①非腹股沟疝的其他疝气者；②二次入院接受治疗；③合并感染、血液性疾病、脏器功能异常等；④临床资料不完整者。148例腹腔镜疝囊高位结扎术患儿中，男103例，女45例；体质指数(BMI)<22 kg/m2131例，≥22 kg/m217例；年龄6～13(9.60±2.72)岁；内环口直径1.27～4.94(2.62±0.81)cm；疝环粘连程度轻度99例，中度20例，重度29例。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法 对148例腹腔镜疝囊高位结扎术后患儿跟踪随访1年，统计其复发情况，并回顾性收集患儿的临床资料，如性别、年龄、BMI、结扎线类型、内环口直径、疝环粘连程度、不放置补片修补、焦虑抑郁情况、哭闹情况等，采用单因素和多因素Logistic回归分析研究腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的危险因素。

1.2.2 评价指标 ①疝环粘连程度评估[7]：依据国内权威文献中粘连程度等级分级法，结合院内患儿疝环粘连临床症状特点，将疝环粘连程度分为轻、中、重度3个级别，其中轻度为切口与网膜或创面存在轻微状束带或膜状粘连，粘连面<30%创面；中度为广泛粘连，粘连面在30%～70%，分离时存在部分或较多出血；重度为腹腔间有致密粘连，网膜和内脏粘连至腹壁或纠集成团，粘连面>70%创面。②焦虑抑郁评分：选择儿童焦虑障碍自评量表(Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorder,SCARED)、儿童抑郁自评量表(Depression Self-Rating Scale for Children,DSRSC)[8]评估所有符合要求患儿的焦虑抑郁情况，其中SCARED基于甄龙等编制的量表，纳入躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑等维度，并将最终评分标准化为百分制，若评分≥45分，则判定为存在焦虑；DSRSC基于苏林雁等多人改良版量表，评估和筛查多维度并标准化为百分制评分，若评分≥45分，则判定为存在抑郁。上述量表均经信效度检验。③哭闹情况：评估围术期患儿哭闹情况，充分排除疼痛因素，若患儿家长或护士安抚无效，且持续哭闹超过5 min，记录为1次哭闹，若平均每月哭闹次数≥4次则判定为哭闹多，否则为哭闹少。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，定性资料组间比较选择χ2检验，对单因素分析中有统计学意义因素纳入多因素Logistic回归分析处理。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的单因素分析 对148例腹股沟斜疝腹腔镜疝囊高位结扎术后患儿进行为期1年的追踪随访，根据是否复发分为复发组34例，未复发组114例。单因素分析结果显示，不同年龄、BMI、内环口直径、疝环粘连程度、哭闹情况的腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内的复发情况比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的单因素分析 单位：例

2.2 腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的多因素Logistic回归分析 以腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发为因变量，以年龄、BMI、内环口直径、疝环粘连程度、哭闹情况为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥8岁、BMI≥22 kg/m2、内环口直径>2 cm、哭闹多是腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的危险因素。见表2。

表2 腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的多因素Logistic回归分析

3 讨论

研究指出，病人腹腔镜疝囊高位结扎术后存在一定程度复发情况，原因可能与疝囊未高位游离后结扎，内环缺损过大、未修补等有关[9]，尤其是后者是青少年腹股沟斜疝术后复发的重要原因。近年来流行病学数据显示，小儿腹股沟斜疝发病率为0.8%～4.4%[10]，伴随腹腔镜技术进步过程，虽然从统计学数据看来，小儿复发率明显降低，但对比开放式疝修补术，以腹腔镜疝囊高位结扎术中侧腹股沟探查以及缝线结扎等形式手术术后复发率却仍在3%～11%。预防术后1年内复发，护理调控至关重要[11]。本研究中148例小儿腹股沟斜疝腹腔镜疝囊高位结扎术后复发例数为34例，复发率为22.97%，与其他文献比较，处于较高水平，表明我院面临复发问题不容乐观，部分患儿复发后产生呕吐、腹胀、肠梗阻等症状，严重影响身体健康及生长发育，甚至加重阴囊血肿、严重性感染等诸多并发症风险[12]。临床中小儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发原因研究涉及面较广，如患儿生理心理因素、家长居家护理办法等。明确患儿术后复发的影响因素，是制定针对性措施、控制术后患儿复发的重要依据。

3.1 年龄偏大是腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的高危因素 本研究发现，77例年龄≥8岁的患儿中26例复发，71例低于8岁的患儿中仅8例复发，伴随患儿年龄的增大，术后复发风险逐渐增加。原因在于年龄较大患儿，肌肉逐步发育完全，若进行疝囊结扎期间不慎带入肌肉组织过多，产生较大张力而对抗结扎线，或在肌肉阻挡、与结扎对抗的情况下，导致疝囊无法充分扎紧，从而造成术后复发率升高[13]；对比肌肉组织并未完全发育的低龄患儿，年龄增长后患儿腹部相对薄弱及松弛等因素可能也相对更突出，更容易导致斜疝复发，这再次与本次结论相吻合。

3.2 BMI偏高是腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的高危因素 比较两组患儿资料，小儿腹股沟斜疝术后复发与BMI偏高等密切相关。原因主要有以下几点：其一，BMI偏高的患儿由于脂肪层较厚等因素，手术难度增加，对手术精细度与技巧需求较高[14]，如发生补片移位、内环口缝扎线结松脱等问题，易导致斜疝复发；其二，BMI偏高的患儿术后伤口愈合及机体恢复速度相对减缓，局部创面的张力状况与修复效果不足，导致术后更易复发[15]。另外，可能因BMI偏高的肥胖患儿经皮腹膜外结扎线结距离疝囊较远，使疝囊颈内留有缝隙或疝囊无离断，当可吸收缝线张力减退或消失则关闭通道可再开通或扩大[16]。

3.3 内环口直径偏大是腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的高危因素 已证实患儿内环口直径与术后复发风险成正比，内环口直径可直接反映疝囊大小。有学者对200例斜疝患儿进行腹腔镜治疗，结果复发患儿均为巨大阴囊疝[17]，这与本次内环口直径>2 cm患儿术后复发风险明显高于内环口直径≤2 cm者的结论相近。分析原因：内环口直径越大，其表面腹横筋膜及肌肉就更薄弱，相对而言，术后内环口边缘腹膜滑动幅度相对增大，这在某种程度上导致术后复发；同时结扎线张力与内环口直径呈正相关[18]，所以术中针对内环口直径较大的患儿，缝合时切忌过深，收紧线打结时尽量降低封闭内环口直径，术后早期尽量使患儿保持静卧，降低术后复发概率。

3.4 哭闹多是腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发的高危因素 临床上对患儿行腹腔镜疝囊高位结扎术中关键步骤是高位结扎疝囊颈，疝囊壁柔软易皱褶，尤其对于接受手术的患儿[19]，穿过疝囊时存在跨过部分疝囊致遗漏风险。本研究哭闹多的患儿因频繁咳嗽、剧烈活动等，易导致疝内容物在原内环口处再次突出，此外内环口后方肌肉保护作用减弱，术后1年内复发概率明显升高；还可能是因为患儿频繁剧烈哭闹会使腹腔内压力增高，下移至腹股沟管或疝囊，使术后复发可能性升高[20]。

3.5 护理对策 上述危险因素中，能进行有效干预的因素有BMI与哭闹情况，应制订措施降低患儿BMI、减少患儿哭闹现象。①健康教育：护理人员可结合患儿年龄以及病情发展情况，在家长协助下采取动画视频形式宣传教育，必要时采用情景模拟，在与患儿玩耍互动过程中做好健康教育。②心理护理：尽早地对患儿的喜好、病情、性格等状况进行了解，家长24 h全程陪伴患儿，尽量在与患儿沟通时保持温和与亲切，及时关注患儿围术期身心变化，通过播放卡通动画片等方式消除患儿恐惧与抵触心理，或者组织病室张贴色彩鲜明图画等布置转移患儿注意力，消除患儿紧张焦虑情绪。③术前予以患儿口服20～40 mL葡萄糖水避免因饥饿导致哭闹等[21]，术后6 h内避免患儿剧烈运动，还可配备加热床垫(22～25 ℃)保暖，保持适中液体滴速，术后通过播放患儿喜欢的动画片、发放棒棒糖和小红花等形式转移患儿注意力，避免因伤口疼痛而发生哭闹。

综上所述，腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术后1年内复发风险较高，危险因素有年龄≥8岁、BMI≥22 kg/m2、内环口直径>2 cm、哭闹多等。针对有危险因素的病人，护理人员应引起重视，制定针对性的干预措施，降低患儿复发率。