脑疝患者去骨瓣减压术后颅内压监测的价值研究

谢 民 李映霞 武 志 郑茂华

兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000

不同类型的颅脑病变均可导致颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，如颅脑肿瘤、脑出血、颅脑创伤、脑脊液循环障碍及弥漫性脑水肿等。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液。脑组织的可压缩性很小，当ICP 升高时，血液和脑脊液被挤压出颅腔，作为代偿机制。脑血流量降低造成脑缺血性损害，是发生继发脑损伤的主要原因。一旦机体失代偿则可能导致脑疝发生，脑疝是中枢神经系统最严重的疾病，起病急、发展快，致死、致残率高。急诊开颅清除病灶并去骨瓣减压手术能彻底降低颅内压、减压充分，改善脑部血液灌注，减少神经组织损伤，从而提高救治率［1-2］。然而，影响患者远期预后的不仅是手术，术后颅内压水平波动是出现继发性脑功能损害的重要原因，但尚不清楚术后动态颅内压监测是否对脑疝病人的预后有积极作用［3］。早在1960 年，LUNDBERG 就建议对脑损伤患者进行持续ICP 监测，以作为早期发现继发损伤的手段，近年来的研究也提示ICP 监测可能改善脑创伤、脑出血和蛛网膜下腔出血患者的转归［4］。脑疝是严重的神经外科急症，常出现在重型颅脑损伤、高血压脑出血、大面积脑梗死、颅内占位病变及严重脑脓肿的病程发展中。一旦出现脑疝症状，通常很难单独使用临床药物进行保守治疗。常规及时行开颅去骨瓣减压术对降低颅内压效果明显，在保守脱水治疗效果微弱、无效或患者症状持续加重时需果断实施。但对于此类患者术后置入ICP 监测仪的获益性，临床上仍未有大量的研究证据［5-6］。目前对于ICP监测的研究多集中手术前的预判，国内外多篇文献报道术前ICP 在颅脑损伤中的监测可使患者获益，能提高救治率。目前脑疝患者的ICP 管理指南是从创伤性脑损伤（traumatic brain injuries，TBI）的指南推断出来的，对于其他疾病，如高血压脑出血、大面积脑梗死、恶性脑肿瘤卒中等在围手术期使用ICP监测是否获益并无大量的循证依据［7-8］，故对于不同病因导致的脑疝患者去骨瓣减压术后行ICP 监测的效果及其对预后的影响目前尚不清楚。因此，本次研究目的是对比脑疝患者接受去骨瓣减压术后行ICP监测与未行ICP监测的预后差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取兰州大学第一医院2016-07—2020-06 行去骨瓣减压术的脑疝患者230例。纳入标准：（1）瞳孔大小异常、对光反射迟钝或消失；（2）意识障碍持续加重；（3）影像学提示中线偏移超过1.0 cm；（4）生命体征严重失衡，如脉搏迟缓、呼吸不规律。排除标准：（1）慢性硬膜下血肿患者；（2）难以纠正的呼吸、循环及止凝血功能障碍；（3）家属拒绝手术。共纳入因颅脑损伤发生脑疝86 例，自发性脑出血发生脑疝102例，恶性脑梗死发生脑疝18 例，颅内肿瘤发生脑疝9 例，脑脓肿发生脑疝2 例。另外，小脑病变致脑疝患者13例，开颅术后均未行ICP 监测，故也未纳入研究。ICP 监测组和无ICP 监测组分别为90 例和127 例，ICP 监测组男72 例，女18 例，年龄3～74（50.87±14.76）岁；无ICP 监测组男89 例，女38 例，年龄1～75（50.32±16.65）岁。本研究经院伦理评审委员会批准。

1.2 方法2 组患者开颅清除病灶后均行去骨瓣减压术，大多数患者切口采用额颞顶标准大骨瓣切口，双额血肿脑疝则采用双额部冠状切口，部分肿瘤患者则采用病灶侧马蹄形切口。部分或术后同时置入ICP监测仪，均在开颅手术同一切口（图1），避开脑皮质重要功能区，置于脑皮质下1～2 cm。观察组术后进行连续动态颅内压监控3～7 d。根据颅内压监测数值将颅内压增高分为4个阶段，颅内压增高5～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为正常，颅内压增高15～20 mmHg 为轻度，颅内压增高20～25 mmHg 为中度，颅内压增高＞25 mmHg 为重度，将颅内压增高报警值的上限设置为20 mmHg，无干扰时持续5 min（排除翻身拍背、康复治疗等操作）则立即使用药物降低颅内压。术后给予常规血压监控，若收缩压＞160 mmHg或舒张压＞100 mmHg时进行降压治疗。

图1 A、B 为双额挫裂伤脑疝患者术前、术后CT，箭头为ICP 监测探头；C、D 为脑出血脑疝患者术前、术后CT；E、F为心脏瓣膜置换术后患者大面积脑梗死致脑疝后术前、术后对比Figure 1 A-B are the preoperative and postoperative CT of a patient with double frontal contusion and brain herniation，the arrow is the ICP monitoring probe; C-D are the preoperative and postoperative CT of the patient with cerebral hemorrhage and herniation; E-F are the heart Comparison of pre- and post-operative patients after valve replacement，large-area cerebral infarction and brain herniation

1.3 观察指标比较2 组术后主要结局指标90 d 病死率，次要结局指标住院病死率、颅内感染率、高渗治疗使用次数、住院时间及90 d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分：优秀结果（mRS 评分0～1）、良好结果（mRS评分0～2）。

1.4 统计学分析分类变量用百分率（%）表示，连续变量以中位数和四分位数范围或均数±标准差表示。配对前分类变量比较采用χ2检验或Fisher 精确检验，连续变量比较采用MannWhitney U 检验。匹配后用Fisher 精确检验或McNemar 检验比较分类变量，用Wilcoxon 秩和检验比较连续变量，采用二元Logistic、有序Logistic、线性回归分析评估ICP监测的主要和次要结局指标之间的关系。PSM和统计分析使用SPSS 26.0完成，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入217 例行去骨瓣减压术患者，ICP 监测组和无ICP监测组分别为90和127例。表1比较了不匹配ICP监测组和无ICP监测组的基线人口学和临床特征，ICP监测组患者年龄与无ICP监测组患者年龄差异无统计学意义（平均年龄50.87 岁vs 50.32 岁，P＞0.05），入院时格拉斯哥昏迷评分较低（中位数7 vs 10，P＜0.001），发病到入院的时间无显著差异（中位数9 vs 10，P＞0.05）。基线颅脑损伤率、脑出血率、脑梗死发生率、颅内占位病变及脑脓肿病因在2个不匹配队列中的分布相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2基线人口统计学和临床特征比较Table 1 Comparison of baseline demographics and clinical characteristics

ICP 监测组患者90 d 病死率较高（45.6%vs 32.3%，P＜0.05），并有更高的住院病死率（23.3% vs 11.0%，P＜0.05）和中枢神经系统感染率（32.2% vs 14.2%，P＜0.05）。ICP 监测组患者在90 d时优mRS（8.9%vs 26.8%，P＜0.05）和良mRS（22.2%vs 42.7%，P＜0.05），以及90 d时较高的mRS（中位数4 vs 3，P＜0.05）较无ICP监测组低。ICP 监测组还有较高的甘露醇使用次数（19.32 vs 15.18，P＜0.05）、甘油果糖使用次数（16.32 vs 11.89，P＜0.05）以及较长的住院时间（中位数29 d vs 20 d，P＜0.05）。见表2。

表2 ICP监测组与无ICP监测组结果比较Table 2 Comparison of results between the cohort with and without ICP monitoring

根据年龄、性别、发病因素、入院GCS评分情况，将ICP监测和无ICP监测队列1∶1进行匹配。匹配后的队列各有50例患者，表3比较了匹配ICP监测组和无ICP监测组的基线人口学和临床特征，2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。匹配后ICP 监测组与无ICP 监测组90 d 病死率（40.0% vs 40.0%，P=1.000）、住院病死率（18.0% vs 16.0%，P=0.790）、中枢神经系统感染率（26.0% vs 20.0%，P=0.477）、90 d的优mRS（16.0%vs 16.0%，P=1.000）、90 d的良mRS（28.0% vs 36.0%，P=0.392）、90 d 时mRS 评分（中位数4 vs 5，P=0.872）差异无统计学意义。匹配后ICP监测组与无ICP监测组甘露醇使用次数（15.69 vs 15.30，P=0.777）、甘油果糖使用次数（13.76 vs 15.13，P=0.934）、住院时间（中位数18.5 d vs 24.0 d，P=0.500）差异无统计学意义。见表4。

表3 匹配ICP监测和无ICP监测队列的基线人口统计学和临床特征比较Table 3 Comparison of baseline demographics and clinical characteristics of matched ICP surveillance and non-ICP surveillance cohorts

表4 匹配ICP监测和无ICP监测队列结果比较Table 4 Comparison of results between matched ICP monitoring and non-ICP monitoring cohorts

3 讨论

颅脑损伤、部分高血压脑出血患者、颅内动脉瘤等研究表明，早期实施颅内监测能及时干预治疗，对患者预后有积极意义［3，9］。但患者去骨瓣减压术后是否行ICP监测，之前的研究更多集中在术前，现ICP监测作为成人创伤性脑损伤管理中一个既定的治疗步骤。一项在玻利维亚及厄瓜多尔的多中心对照试验提示，使用监测颅内压的管理方案与基于影像学和临床检查进行治疗重度颅脑损伤，2组预后无显著性差异［10］。另一项随机对照试验表明，与基于临床体征和神经影像学的管理相比，在重度颅脑损伤患者中使用颅内监测仪并不能改善长期结果［11］。HAN等［12］一项荟萃分析发现，ICP 监测能有效改善良好的预后，但与降低住院病死率无关。

目前对非颅脑损伤应用ICP研究很少，其中多是自发性脑出血及大面积脑梗死，但其临床价值仍不确定［13］。一项多中心包含3 000多名数据的回顾性研究指出，在自发性脑出血手术后行ICP监测意义不大［14］；另一项涉及恶性大脑中动脉闭塞研究发现，在入院的14 例患者接受去骨瓣减压术后进行ICP 监测和无ICP 监测的研究证明，ICP 监测组有更高的脑室感染率及住院病死率［15］。最早1996年在48例急性脑卒中患者使用ICP 监测发现，ICP 监测可预测大面积脑梗死的临床疗效，但对指导颅内高压的长期治疗无帮助。在急性缺血性脑卒中进行ICP 监测是否对临床结果有积极影响仍然值得怀疑［16］。而另一研究提示，行去骨瓣减压术的重度高血压脑出血患者实施动态颅内压监测，能及时发现病情变化，有效应用药物降压，降低了患者术后并发症发生率，改善了远期预后［17］。因此，重症患者术后颅内压监测的临床应用仍需进一步研究。目前对脑疝患者颅内压监测的管理策略源自颅脑损伤指南［11，18］，故在缺乏支持ICP 监测在脑疝患者救治中获益的公开数据情况下，这种干预作用仍不清楚。

颅内压监测的预判作用不应被忽视，但脑疝患者去骨瓣减压术后未能显示ICP 监测的益处［19-21］。正如一项随机对照试验描述，无法确定ICP 监测队列中出现较差的功能结果与较多的脱水药物使用相关，也不能确定接受ICP 监测的患者和未接受ICP 监测的患者在临床表现的差异和较少脱水药物使用有关联［22-24］。虽然较差的GCS 评分可能与ICP 监测队列中较差结局指标有关，但其他因素也可能导致ICP 监测队列中出现较差的结果。有可能与ICP 数据无相关的治疗因素影响中期随访结果，如接受ICP监测的患者可能会增加镇静剂的使用、延长插管时间等。

本研究也存在一定局限性，如使用的ICP监视器的类型、置入的位置和深度、监测的持续时间、ICP 值和波形、脑灌注压测量未捕获。另外，研究中所有幕下脑疝患者开颅术后均未采用ICP 监测，是否受益也未知［25-26］。脑实质监测仪捕获的ICP 值与脑室导管测量的值不同，在脑疝患者中缺乏标准化的ICP监测方案可能导致脑疝患者的特异性治疗不足或过度［27-29］。实施ICP监测的决定是由主管医生自行决定的，因此，结果可能受选择、治疗和转诊偏见的影响。尽管完成倾向得分评分匹配，但还有其他未测量的重要变量可能影响患者选择进行ICP 监测，所以在匹配的ICP 监测队列中使用了更多的高渗治疗，住院时间更长，有可能与这些因素相关［30-32］。

开颅去骨瓣减压术后置入ICP 监测似乎未给降低病死率或预后带来好处。本研究还表明，ICP 监测与高渗治疗的增加、颅内感染的增加和住院时间的延长有关。因此，没有足够的证据表明在脑疝患者行去骨瓣减压术后颅内压监测可起到积极作用，患者预后对比无明显差异。对于脑疝患者去骨瓣减压术后是否积极置入颅内压监测，需进一步研究。