男男性行为HIV/AIDS患者病情快速进展的影响因素分析▲

覃川 蒙新梅 张鹏 胡家光 李敏基 蒋忠胜

柳州市人民医院感染病科，广西柳州市 545006

艾滋病(AIDS)因人类免疫缺陷病毒(HIV)感染人体所致，患者在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展三种转归。当前男男性行为者(man who have sex with man，MSM)是我国HIV感染的高危人群，其感染率已从2003年的0.9%持续上升到2015年的8%，远高于吸毒人员和暗娼[1-2]。更为严峻的是，我国MSM HIV感染者病情进展快，多数感染者在感染后的4～5年即进展至艾滋病期[3]，此时AIDS患者的CD4计数严重减少(<350 μL-1)，易出现各类严重的AIDS机会性感染或其他相关并发症，高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的成功率显著降低，死亡率增加，严重影响AIDS疫情的防控，因此了解MSM HIV/AIDS患者病情快速进展的影响因素具有十分重要的意义。为此，本研究从人口学、基线检验结果、性行为特点入手，对MSM HIV/AIDS患者病情快速进展的危险因素进行了调查分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2020年5月在广西柳州市人民医院感染病科门诊接受HAART的MSM HIV/AIDS患者为研究对象。(1)HIV/AIDS的诊断标准：符合2018年版《中国艾滋病诊疗指南》中相关诊断标准，经HIV抗体确认实验(Western Blot分析)确诊。(2)HIV/AIDS病情快速进展的诊断标准：接受HAART时患者的CD4+T淋巴细胞计数低于350个/μL或治疗1年内CD4+T淋巴细胞计数低于350个/μL[4]。(3)入组标准：年龄≥16岁；明确承认自身为MSM；自愿参与研究；确诊HIV抗体阳性的时间明确。(4)排除标准：处于AIDS急性期；参与研究前曾经接受HAART。根据以上标准，纳入研究的MSM HIV/AIDS患者共154例，其中病情快速进展患者94例、非快速进展患者60例。

1.2 收集资料

1.2.1 人口学、性行为特点资料 由参加研究的医务人员在我院感染病科门诊诊室与每例患者进行1对1保密性访谈，对患者进行编号，由患者填写不记名调查问卷，采集患者开始HAART时的年龄、婚姻、职业、文化程度、首次男男性行为至HAART开始的时间(或年份)、男性性伴侣数量、本人的主要性交角色、主要性交方式、使用安全套情况等资料。调查问卷严格保密。

1.2.2 基线检测资料 按照HAART门诊随访要求，详细记录患者开始HAART时的AIDS病情及分期(按照WHO分期标准)、基线CD4+T淋巴细胞计数、基线CD8+T淋巴细胞计数、基线HIV病毒载量(viral load，VL)、基线血常规检测结果(包括基线白细胞计数、基线淋巴细胞计数)、乙肝及丙肝抗体检测结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间均数的比较采用t检验；偏态分布的计量资料以中位数及四分位数间距M(P25，P75)描述，组间比较采用秩和检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验；对影响MSM HIV/AIDS患者病情快速进展的危险因素进行多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的人口学特征比较 两组患者的年龄、婚姻状况、职业、文化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的人口学特征比较 (x±s)

2.2 两组患者的基线资料及性行为特征比较 两组患者的基线CD4+T淋巴细胞计数、基线CD8+T淋巴细胞计数、淋巴细胞计数、白细胞计数、CD4/CD8比值及主要性交方式比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的基线资料及性行为特征比较 [M(P25，P75)]

2.3 影响MSM HIV/AIDS患者病情快速进展危险因素的多因素Logistic回归分析 以患者病情是否快速进展为因变量，将单因素分析(表2)中差异存在统计学意义的患者基线资料及性行为特征为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，CD8+T淋巴细胞计数、CD4/CD8比值、主要性交方式均为影响MSM HIV/AID患者病情快速进展的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响MSM HIV/AIDS患者病情快速进展的危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前，针对男男性行为(MSM)AIDS患者病情快速进展影响因素的研究大多集中在分子生物学领域，如HIV病毒亚型相关研究等，而对流行病学因素的研究相对较少，但了解影响患者病情快速进展的流行病学因素对疫情的防控也十分重要[5-7]。刘莹等[8]通过调查236例MSM HIV/AIDS患者的疾病进程发现，影响MSM HIV/AIDS感染者潜伏期的重要因素包括年龄、文化程度和基线CD4+T淋巴细胞计数等。随着感染者年龄的增长，其发病的潜伏期有缩短的趋势；感染者的文化程度越高、基线CD4+T淋巴细胞计数越高，其发病的潜伏期越长。一些研究结果[9-11]显示，MSM HIV/AIDS患者的性行为特征如肛交、口交、安全套使用情况等对HIV传播具有重要的影响，但有关这些性行为特征对病情快速进展影响的研究很少。

为探讨MSM HIV/AIDS患者病情快速进展的危险因素，本研究将在我院接受HAART的MSM HIV/AIDS患者进行了调查分析。结果发现，快速进展组与非快速进展组患者的年龄、婚姻状况、职业、文化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而两组患者的基线CD4+T淋巴细胞计数、基线CD8+T淋巴细胞计数、淋巴细胞计数、白细胞计数、CD4/CD8比值及主要性交方式比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析结果显示，CD8+T淋巴细胞计数、CD4/CD8比值、主要性交方式均为影响MSM HIV/AID患者病情快速进展的独立危险因素(P<0.05)。钟柳青等[9]报道，肛交及口交均为MSM者性行为的主要方式，肛交与阴道交比较摩擦力增加，而由单层柱状上皮细胞构成的直肠黏膜组织较复层鳞状上皮细胞构成的阴道黏膜组织更加脆弱，肛交时分泌黏液较少，因此肛交更容易损伤，感染者精液中的HIV更容易通过直肠壁侵入对方组织和血液中。早期研究认为，口交虽能传播HIV，但传播的概率不大，然而近年的研究表明，口交亦是MSM群体传播HIV的高危因素，HIV可经由感染者生殖器的破损处进入对方口腔黏液分泌细胞膜而发生感染[12-13]。Li等[5]报道，各类HIV亚型可通过肛交和口交这两种性行为途径使MSM者发生感染的概率大大增加，因而MSM HIV/AIDS患者更容易出现病情快速进展。但Stansfield等[14]通过研究发现，肛交中的专性插入者较专性接受者、混合性交角色者感染毒力更强的HIV毒株的可能性更大，更容易出现恶劣的临床后果。

在HIV感染的自然病程中，感染者体内的CD8+T淋巴细胞活化后会成为细胞毒性T细胞、数量增加，从而特异性杀伤HIV感染的靶细胞，在不限定感染途径的HIV感染者以及MSM HIV感染者中，均能观察到随着HIV感染病程的进展，感染者的CD8+T淋巴细胞计数呈减少趋势[15-16]。本研究结果显示，基线CD8+T淋巴细胞计数低下是MSM HIV/AIDS患者病情快速进展的危险因素之一，但荆凡辉等[17]报道，CD4/CD8比值更能综合地反映出HIV感染后，感染者以CD4+T淋巴细胞计数绝对减少为代表的细胞免疫缺陷进程，以及感染者CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞的异常激活、老化、耗竭进程，CD4/CD8比值能更好地反映出HIV感染后的免疫损害及不良预后。本研究结果显示CD4/CD8比值是影响MSM HIV/AID患者病情快速进展的独立危险因素，这从侧面进一步印证了CD4/CD8比值对MSM HIV/AIDS患者的病情进展具有的重要负性影响。

HIV感染一旦确诊，无论感染者基线CD4+T淋巴细胞计数如何均建议启动HAART，尽可能实现早期治疗[3]。但本研究由于无法获取MSM HIV/AIDS患者确诊HIV感染之前的情况，因此无法通过估算患者的HIV感染潜伏期来准确判定其是否为快速进展者，入组病例中在确诊时已有10例处于WHO分期3～4期(相当于艾滋病期)。本研究通过分析发现，CD8+T淋巴细胞计数、CD4/CD8比值以及性行为方式均为HIV/AIDS患者病情快速进展的独立危险因素，提示加强自我健康意识培养、加强对性行为方式的干预，对MSM群体的HIV感染防控或延缓HIV/AIDS患者的病情进展具有十分重要的意义。研究[18-19]显示，HIV/AIDS患者抗病毒治疗前后的不安全性行为会发生变化，治疗后CD4+T淋巴细胞计数>350个/μL的患者的不安全性行为发生率显著高于<350个/μL的患者，因此结合不同的细胞免疫缺陷状况对MSM HIV/AIDS患者进行针对性的性行为干预，对延缓病情进展可能具有一定的启示作用。