唑来膦酸钠联合碳酸钙D3片治疗骨质疏松症的疗效及其骨生化指标的变化*

林家民， 李 娟， 张 帆△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，武汉 430030 2华中科技大学同济医学院附属协和医院血液内科，武汉 430022

骨质疏松(osteoporosis，OP)是临床常见的老年骨科疾病，主要特点为骨量减少、骨组织结构退化以及骨脆性增加，是老年人最常见的骨折原因，以髋部、脊柱等部位发生率最高[1]。目前临床对于OP的治疗缺乏统一有效的方法，联合用药已成为趋势。碳酸钙D3片可补充钙元素，并通过补充维生素D促进钙质吸收。双膦酸盐主要通过抑制骨吸收来治疗OP，唑来膦酸钠与羟磷灰石晶体亲和力较高，可特异性结合于骨矿物质表面，从而抑制破骨细胞功能并诱导破骨细胞调亡，最终抑制骨吸收和提高骨密度(bone mineral density，BMD)[2-3]。尽管BMD是诊断OP的临床金标准，但由于其变化缓慢，需要至少6个月的观察期，且骨密度并不能有效反映骨代谢、骨转换过程，故而寻找新的评价指标成为了急需解决的问题[1]。骨转换标志物(bone turnover markers，BTMs)以及骨代谢标志物(Bone metabolic markers，BMMs)是破骨、成骨细胞在代谢过程中分泌的激素、酶、胶原或非胶原代谢产物，可快速、准确、有效地反映患者破骨、成骨细胞活动以及骨矿化、吸收等变化，且取样方便，检测快速，已逐步被用于OP的临床评估[4-5]。本研究以OP患者血清BMMs和BTMs水平为疗效指标，评估唑来膦酸钠联合碳酸钙D3治疗OP的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取华中科技大学同济医学院附属同济医院于2017年6月至2019年1月收治的160例OP患者，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组80例。患者年龄65～78岁，体重指数20～30 kg/m2。两组患者基本资料(表1)具有可比性(均P>0.05)。所有患者均签署知情同意书，本研究获得同济医院伦理委员会批准。

表1 患者基本资料Table 1 The comparison of baseline information of patients

1.2 纳入和排除标准

纳入患者符合2014版《中国人骨质疏松症建议诊断标准》中的诊断标准[6]，双能X线检查L2～L4腰椎或股骨颈的T值，T≤-2.5。排除标准：①有心、肾、肝等脏器功能障碍，有免疫系统、造血系统、神经系统疾病者；②有甲状腺相关疾病(如甲亢、甲减)，病理性骨折或新鲜骨折者，恶性肿瘤患者；③入组前半年内用过激素、钙剂等影响骨代谢的药物，1个月内有手术史者；④资料不完整，药物不耐受者。

1.3 治疗方法

对照组患者于中餐、晚餐前口服碳酸钙D3片(600 mg/片，惠氏制药)，1片/次，2次/d，连续服用6个月。观察组患者在对照组用药基础上静脉滴注唑来膦酸钠(100 mL∶5 mg，密固达，Novartis Pharma Schweiz AG)，按说明书要求给予静滴。两组患者入组后均随访12个月，治疗期间针对性地规范饮食习惯，食用富含钙元素的食物，适量食用蛋白质，避免饮用咖啡、酒以及浓茶等，同时坚持每天适量锻炼，如户外运动、散步、练太极等，禁止吸烟，避免熬夜。

1.4 评价指标

视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)法进行疼痛评分：治疗前以及治疗后3个月、6个月采用VAS评分法对患者进行疼痛评分，分值为0～10分，得分越高提示患者疼痛程度越严重[7]。

骨密度测定：于治疗前以及治疗后6个月，采用数字化双能X线仪器(Discobery A，美国Hologic)测定患者右股骨颈、腰椎正位(L2～L4)骨密度，测定2次取均值。

骨代谢及骨转换标志物测定：治疗前以及治疗6个月后测定患者血清骨代谢标志物水平，包括抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(tartrate acid phosphatase-5b，TRACP-5b)、骨钙素(osteocalcin，OC)、骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BAP)，以及骨转换标志物水平，包括血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽(C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen，CTX)、Ⅰ型前胶原N-端前肽(procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide，PⅠNP)、尿Ⅰ型胶原N端肽(Urinary type Ⅰ collagen N-terminal peptide，NTX)。具体操作：两组患者于清晨指定时间空腹采集肘部静脉血约3 mL，3000 r/min离心20 min后取上清，-20 ℃保存待测。采用罗氏自动电化学发光系统Roche Cobas e601全自动免疫分析仪(Roche Diagnostics GmbH公司)进行检测。试剂盒均购自罗氏诊断有限公司。

骨折事件以及不良反应：记录并统计治疗期间骨折以及不良反应事件。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 不同时间点VAS评分

两组患者经治疗后VAS评分均显著下降，各组治疗后6个月较治疗后3个月及治疗前VAS评分亦有显著下降(均P<0.01)，其中观察组患者于治疗3个月、6个月后的疼痛改善程度均优于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 治疗前后VAS评分比较Table 2 The comparison of VAS score at different time

2.2 骨密度测定

两组患者治疗后右股骨颈、腰椎正位(L2～L4)骨密度均显著增加，其中观察组在治疗6个月后的骨密度均显著高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者骨密度比较Table 3 The comparison of bone mineral density between the two

2.3 血清骨代谢标志物水平

两组患者治疗后血清TRACP-5b、OC水平显著降低，BAP显著增加，其中观察组患者在治疗后6个月的血清骨代谢各指标均显著优于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 血清骨代谢标志物水平Table 4 The level of serum bone metabolic

2.4 血清骨转换标志物水平

两组患者治疗后血清CTX、PⅠNP、NTX水平显著降低，其中观察组患者在治疗后6个月的骨转换标志物各指标均显著优于对照组(均P<0.05)，见表5。

表5 血清骨转换标志物水平Table 5 The levels of serumbone turnover

2.5 不良反应

主要不良反应为肌肉酸痛、发热、头痛头晕、恶心呕吐，其中观察组发热、肌肉酸痛等发生率显著高于对照组(均P<0.05)，两组患者不良反应均可耐受，未给予特殊处理均可在用药72 h内缓解或消失，观察组患者骨折发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 不良反应发生情况(例)Table 6 The incidence of fracture incidents(n)

3 讨论

随着年龄增长，骨质疏松的发生率越来越高，而老年女性骨质疏松的发生率约为男性的2倍，60岁以上的女性骨质疏松发生率高达50%[8-9]。女性绝经后，因激素水平的改变，破骨活动抑制程度减弱，骨吸收程度增加，易引发骨质疏松[9]。目前，骨质疏松治疗的关键机制在于补充钙剂、抑制骨吸收以及促进骨形成，通过多个环节改善患者骨质量，降低骨折风险[10]。碳酸钙D3是临床常用的钙补充剂，能有效补充机体钙质，可一定程度缓解骨质疏松症状，但其并不能有效抑制或者减少机体对骨质的吸收，患者仍可能存在骨量持续丢失的情况[11]。因此在补充钙质的同时抑制骨吸收成为临床研究的热点方向。唑来膦酸钠属于第4代双膦酸盐家族类骨吸收抑制剂，在人体内半衰期较长，1年使用1次，患者顺应性好。

本研究通过唑来膦酸钠抑制骨吸收联合补充钙剂治疗OP，结果显示治疗后两组患者VAS评分均显著降低，其中观察组患者在治疗后3个月、6个月的VAS评分均显著低于对照组；治疗6个月后，观察组患者股骨颈、腰椎正位(L2～L4)骨质密度均显著高于对照组，表明在口服碳酸钙D3片基础上注射唑来膦酸钠可有效抑制骨吸收和提高骨密度，从而减轻骨痛。研究提示唑来膦酸钠可通过与机体骨组织中羟磷灰石结合从而抑制破骨细胞的溶骨作用，进而有效抑制骨吸收和降低骨转换率。黄晓林等[12]发现唑来膦酸钠可增加成骨细胞骨保护素(OPG)基因的表达，OPG通过竞争性结合RANKL而阻断RANKL与破骨细胞前体的结合，同时还能抑制破骨细胞RANKL基因的表达，进而抑制破骨细胞内的核因子κB氨基端激酶的启动，因无法进入细胞核而使转录受阻，故而破骨细胞的分化、活性受阻，最终抑制骨吸收。配合使用碳酸钙D3片补充钙质，使得骨形成超过吸收，有效促进骨形成，从而增加骨密度以及骨抗压性、坚固性和稳定性强度，降低骨折风险。

患者骨质异常往往表现为骨代谢、转换异常，骨代谢、转换标志物是指导OP诊断、治疗的重要参考指标，可评估骨质疏松诊断分型、预测骨折风险以及治疗效果等。骨转换标志物(CTX、PⅠNP和OC)均为骨组织自身代谢产物，其水平与骨密度呈负相关[13]。寿张轩等[14]研究发现高龄女性OP患者常规补充钙质和维生素D，骨转换标志物有下降趋势，但骨密度水平仍然有所增加，而使用唑来膦酸钠后，可逆转骨转换标志物的变化，显著增加患者骨密度。本研究结果与之类似，即在使用碳酸钙D3片基础上静注唑来膦酸钠可显著降低患者骨转换标志物水平和增加股骨颈、腰椎正位(L2～L4)骨质密度。本研究还发现观察组患者经治疗后骨代谢标志物均显著降低，与侯圣光等[15]报道一致。覃裕等[16]研究显示唑来膦酸可有效下调OP患者OC、骨特异性碱性磷酸酶(BALP)水平，抑制破骨细胞对成骨细胞的刺激，以及促进病灶的修复，治疗12个月后患者腰椎正位(L2～L4)、右股骨颈的骨密度水平显著增加，本研究结果与之一致。CTX、PⅠNP、NTX与Ⅰ型胶原的代谢有关，其中CTX、NTX为骨吸收的特异性指标，可反映破骨细胞的骨吸收活性，PⅠNP则反映成骨细胞合成骨胶原的能力，由于唑来膦酸钠结合骨骼羟磷灰石后可特异性地结合到骨转换活跃的骨表面，从而减少骨组织溶解和钙质流失，降低骨转换标志物水平。TRACP-5b是人体破骨细胞活性因子，参与骨基质中固体钙磷矿化物的降解[17]，OC则可维持骨的矿化速度，BAP作为成骨细胞的表型标志物，可有效反映成骨细胞的功能状态，唑来膦酸钠可通过焦膦酸法尼基合酶抑制蛋白质异戊二烯化，从而抑制破骨细胞微骨架形成，抑制破骨细胞活性和诱导其凋亡，并重新激活成骨细胞，诱导成骨细胞大量分泌抑制因子等，减少骨量丢失。阴露佳等[18]研究还发现唑来膦酸能通过下调Ca2+信号上游分子Syk以及下游分子NFATc1等的表达，从而阻断Ca2 +-Calmodulin-NFATc1信号通路，故而抑制破骨细胞的分化、融合、粘附及骨吸收等过程，使得骨代谢标志物水平显著改善，成骨正性标志物水平显著增加而破骨正性标志物水平显著降低。

综上所述，碳酸钙D3片结合唑来膦酸钠治疗OP疗效显著，可改善血清骨代谢和骨转换水平，从而促进骨形成和提高骨密度，有效降低疼痛和骨折风险。