伴大量黏液分泌的横膈浆膜恶性间皮瘤1例

郝琪，石峰，张妍，李兴鹏，孙小丽，王仁贵*

1.北京大学第九临床医学院，北京 100038；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院放射科，北京 100038；3.首都医科大学附属北京世纪坛医院病理科，北京 100038；*通信作者 王仁贵 wangrg＠bjsjth.cn

1 病例简介

女，54岁，主诉：腹腔积液8个月，伴腹胀、胸闷和气短6个月。既往有石棉接触史。8个月前B超示中等量腹盆腔积液，5个月前胸腹部CT平扫示胸腹腔中量积液，实验室检查：肿瘤标志物CA125 59.57 U/ml，结核相关T-SPOT（+），TB-DNA-CPA（+），结核杆菌特异性A、B抗原（+）。腹腔穿刺引流出黄色浑浊黏稠液体，细胞学检查为单核细胞为主的渗出液，细胞涂片可见轻度异型细胞。考虑结核性胸腹腔积液，给予四联抗结核治疗1个月。

2个月前体格检查：腹膨隆，移动性浊音阳性。实验室检查：肿瘤标志物CA125 44.1 U/ml；胸水检查：李凡他试验（+）、细胞总数12 000/mm3，其中单核细胞比例70%、多核细胞30%、间皮细胞0%；腹水检查：李凡他试验（+）、蛋白定量4.8 g/ml、淋巴细胞80%、腹水乳糜试验（+）；胸腹水实验室检查：三酰甘油0.17 mmol/L，胆固醇0.02 mmol/L，总蛋白38.1 g/L，白蛋白0.3 g/L。胸腹水细胞涂片镜检见大量增生的间皮细胞、成团的核异质细胞、印戒样细胞、淋巴细胞和中性粒细胞。结核分枝杆菌核酸检测和结核菌素试验（-）。胸腹部CT和MRI示：双侧胸腔、心包、腹腔或小网膜囊少量积液；纵隔（尤其后纵隔）呈边缘不清的弥漫性肿胀；双侧横膈脚呈束带状增厚，范围约10 mm×30 mm，且与胰头和十二指肠等邻近结构分界不清，CT增强示轻度均匀强化，MRI呈长T1稍长T2信号，直接淋巴管造影和造影后CT检查显示深部淋巴管道走行和淋巴液回流未见异常。胸腔镜探查术中见胸腔内极少量淡黄色透明黏稠液体，壁层及脏层胸膜散在分布白斑及大小不一的结节，部分融合成片；后纵隔脂肪及结缔组织内可见大量黏液性物质浸润。术中抽取胸腔积液，细胞病理见大量成团的异型细胞，部分实性排列似印戒细胞，另见散在的多核巨细胞，符合增生的间皮细胞；壁层胸膜病理示玻璃样变胶原纤维、脂肪组织及少许增生的间皮细胞，抗酸染色（-）。免疫组化结果示：CK7（+）、CK20（-）、TTF-1（-）、Napsin A（-）、CK5/6（+）、Syn（-）、CD56（-）、p53（-）、Ki-67（index 10%）、CK8/18（+）、CAM5.2（+）、p40（-）、CD68（+）、Vimentin（+）、MC（-）、Calretinin（+）和D2-40（个别阳性）。诊断为弥漫性胸膜间皮瘤可能。

本次胸腹部CT及MRI（图1A～F）检查示：双侧胸腔、心包和腹腔积液明显增多，颈部、纵隔脂肪间隙广泛弥漫性浑浊肿胀；双侧膈肌显著增厚并不均匀强化，伴腹腔脂肪间隙浑浊，腹膜弥漫条索状增厚。最终诊断为来源于横膈浆膜的弥漫性恶性间皮瘤可能。行胸腔纵隔探查引流术、腹腔大小网膜和腹膜及肠系膜等切除术、腹腔热灌注化疗术。病理（图1G、H）符合恶性间皮瘤上皮型的管状乳头状亚型特征。术后患者颈部及纵隔水肿消退，积液基本吸收；定期行胸腔灌注化疗，初期化疗过程顺利，偶有轻度骨髓抑制。术后6个月后患者因出现严重骨髓抑制和感染而停止化疗，术后8个月死亡。

图1 女，54岁，弥漫性恶性间皮瘤。腹部CT平扫示双侧横膈脚呈扭曲的束带状增厚，边缘不规则、略模糊（箭，A）；增强扫描动脉期和门静脉期呈中度和显著强化（箭，B、C）；伴有少量胸水形成（箭头，A～C）；冠状位重建示颈部椎前间隙、双侧颈动脉鞘、纵隔等结缔组织鞘内或脂肪区域内呈现广泛弥漫性浑浊肿胀或多发斑片混杂液性密度影，血管和气管结构移位不明显（箭，D、E）；MRI检查T1WI增强示病变显著强化，与周围结构分界不清，周围脂肪间隙浑浊，腹膜弥漫条索状增厚（箭，F）；病理示间皮细胞呈腺样及乳头状排列，间质黏液样变性（HE，×100，G）；间皮细胞异型性明显，核大，胞质宽、嗜酸，可见小核仁（HE，×400，H）；间质黏液样物质示AB-PAS染色阳性（HE，×100，I），腹水中可见成团的异型间皮细胞（HE，×400，J）

2 讨论

恶性间皮瘤是一种起源于浆膜间皮细胞的原发性侵袭性肿瘤，其发病机制尚未完全阐明，既往研究报道约80%的患者有石棉接触史，非石棉致病因素包括猿病毒40、遗传倾向、氟石接触、肿瘤抑制基因P53和放射因素等[1-2]。本病发病部位以胸膜最常见（80%），其次是腹膜（10%～15%）、心包膜（1%～2%）、生殖系统和其他部位的浆膜[3-4]，起源于横膈浆膜的恶性间皮瘤非常罕见，目前国内外文献中仅报道7例[5-8]。恶性间皮瘤的临床表现多为无症状或呈非特异性，不明原因的浆膜腔积液可以是其主要或唯一的临床表现，而多数患者浆膜腔积液的形成可能与肿瘤局部或弥漫性浸润导致的渗出或漏出液有关。本病的实验室检查缺乏特异性，部分患者可有肿瘤抗原CA125轻度或中度升高。恶性间皮瘤多数预后不良，5年生存率低于40%[9]。

组织病理学上，间皮瘤可以分为上皮型、肉瘤型和混合型（或双相型），其中上皮型约占60%，根据瘤细胞的形态和生长方式又分为管状乳头状型、微乳头型、小腺泡状/腺样型和黏液样型等10余种亚型[10]。本例为管状乳头状型和富于大量黏液分泌的混合性上皮型恶性间皮瘤，其病理特征是以大量肿瘤细胞呈管状或乳头状排列，间质呈广泛的AB染色阳性的黏液样变性，成巢状或散在的上皮样间皮细胞漂浮于黏液样基质中[11]。

CT、MRI、超声和PET/CT扫描等影像学检查对间皮瘤的早期发现、精准定位和定性及鉴别诊断具有重要价值。间皮瘤的直接征象表现为单发或多发的结节或肿块样病变（21%）和浆膜局限性或弥漫性增厚（87%）；间接征象表现为不等量的浆膜腔积液（94%）和淋巴结肿大（38%）[12]。发生于横膈浆膜的间皮瘤常以累及肝或肺并紧密附着膈肌的腹腔或胸腔占位性病变为特征。MRI评价肠壁受累或增厚、器官周围水肿或受侵、少量腹腔积液、病变的代谢功能和淋巴结肿大等方面优于CT[13-14]。本例影像学特征为：①早期以胸腹腔积液为主要表现，而无腹膜增厚或软组织肿块征象；②双侧横膈脚逐渐呈索条状软组织增厚，周围脂肪间隙浑浊，与胰腺头部和十二指肠等周围结构分界不清，极易漏诊或误诊；③随着病情进展，双侧膈肌呈束带状显著增厚，边缘模糊，增强扫描呈不均匀快进或慢进慢出型强化特征；④因肿瘤组织本身分泌大量浓稠的黏液性物质，从肿瘤表面直接流入附近的浆膜腔和向不同方向灌入周围疏松结缔组织间隙内而形成相应的特征性表现。

本例恶性间皮瘤需与以下疾病鉴别：①引起横膈脚增厚并伴浆膜或网膜及肠系膜受侵和浆膜腔积液的疾病，包括原发于膈肌的良性或恶性肿瘤性病变，如孤立性纤维瘤、血管平滑肌瘤、神经鞘瘤、畸胎瘤、脂肪肉瘤和多型性未分化肉瘤等；继发性横膈或浆膜病变，如结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤和转移性腹膜癌等；②导致纵隔、颈咽部和后腹膜等疏松结缔组织间隙弥漫性肿胀的疾病，包括多发性淋巴管瘤或弥漫性淋巴管瘤病、淋巴管平滑肌瘤病、恶性淋巴瘤、结节病、淋巴结结核或炎性病变、IgG4相关性疾病和纤维素性纵隔炎等。不同来源和性质的疾病多具有不同的影像特征，但需要结合临床表现和实验室检查，必要时行细胞学病理和活检病理诊断。

本病例系起源于横膈浆膜的具有分泌大量黏液功能的上皮型黏液样恶性间皮瘤，早期以不明原因的黏液样胸腹腔积液为主要表现，而增厚的横膈脚极易漏诊或误诊；随病情进展，肿瘤本身分泌的大量黏液灌注入后纵隔、颈咽部后方和腹膜后的结缔组织间隙内形成边界不清的弥漫肿胀影，影像学上极易判断为实性或浸润性病变而误诊。因此，对于临床及影像学不典型间皮瘤，应从临床表现、实验室检查、影像学特征等综合分析，必要时积极行细胞或活检病理诊断，从而尽早确诊，以免延误治疗。