督导查房对提高儿科临床教学水平的作用

胡 梵 王一斌

（四川大学华西第二医院儿科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川·成都 610041）

临床教学查房是医学教育的重要组成部分。随着我国医学教育系统的成熟，接受临床教学的人员包括了本科实习生、研究生、进修生、转岗培训医生、住院医师规范化培训学员等多个层次。教学查房的规范化有利于培养各级学生特别是规范化培训学员全面的临床思维、正确的诊疗技术。

由于目前临床上存在主诊医生带教意识不强、教学方法不专业、教学内容不全面等问题，我院于2018年开始组织了儿科督导查房专家组，构建了主诊医生查房评价体系，以提高临床教学质量。本研究旨在分析督导查房对提高儿科临床教学水平的作用。

1 方法

1.1 督导对象

儿科各病区承担查房工作的主诊医生，其职称包括主治医师、副主任医师、主任医师。

1.2 督导组成员

由医院聘请临床及教学经验丰富的老专家组成督导组，儿科主任及医疗、教学副主任定期或不定期参与。

1.3 督导内容

1.3.1 参与晨交班

通过晨交班了解科室整体工作作风、病种分布、危重症患者情况。对交班方式、交班内容提出建议。选择晨交班中的代表性病例进行督导查房。

1.3.2 医生的职业形象

检查主诊医生及医疗组其他医生个人仪容仪表是否整洁、听诊器是否按要求佩带、常用查体工具如手表及电筒等是否准备好。查房时各级医生站位是否合理。在病人床旁按常规站位，主诊医生站患者右侧、管床住院医师站患者左侧，其他医生站床尾。

1.3.3 问诊及查体

管床住院医师汇报患者情况，包括现病史、查体及辅助检查情况。主诊医师补充询问病史、并进行查体。

1.3.4 病例分析

由管床住院医师提出目前的诊断及鉴别诊断，主诊医师进行启发式提问，组织其他医生共同讨论。此后，由主诊医师进行病史特点总结、统一体征，对病例进行全面分析，中间穿插知识点的讲解以及相关新进展。最后总结诊断、鉴别诊断以及治疗原则。

1.3.5 总结与反馈

督导组专家对主诊医师的查房进行点评，提出优点，同时指出不足之处并给予改进建议，最后进行评分。每轮对所有在岗主诊医师晨后督导后，督导组给出整体意见，主要从医德医风、查房形式、查房内容、教学效果等多个方面帮助儿科提高教学查房水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0软件，比较三轮督导中评分的差异，以及第三轮中接受不同督导次数的医生评分差异。三组间的比较采用one-way ANOVA方差分析，posthoc分析采用Turkey检验。符合正态分布的数据用均数±标准差表示。P<0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 督导人数

自2018年至今，共进行三轮督导。第一轮督导32名医生，第二轮督导43名医生，第三轮督导36名医生。共有16名医生参加了全部三轮督导。

2.2 督导查房对临床教学水平的提升作用

（1）接受督导后医生的评分有明显提升，三轮总体评分分别为 71.3±8.8，75.0±7.5，76.7±7.2。第三轮评分与第一轮评分有显著差异（p=0.018）。此外，比较参加了全部三轮督导的16名医生评分情况，三轮评分分别为70.7±9.7，75.3±7.1，79.3±5.4。第三轮较第一轮评分上升显著（p=0.007），第三轮评分较第二轮评分有上升，但差异无统计学意义（p=0.318）。（图1）。

图1：三轮督导评分的比较

（2）第三轮督导中，参加过三轮、两轮督导及第一次参加督导的医生评分分别为 79.3±5.4，77.9±8.2，69.2±8.0（图 2）。三轮组评分显著高于一轮组（p=0.006），两轮组（p=0.027）评分显著高于一轮组（p=0.027）。三轮组与两轮组无显著差异（p=0.856）。

图2：一轮组、两轮组、三轮组的督导评分比较

3 讨论

我院是国内知名的医疗、教学、科研一体的三级甲等医院。查房工作不仅关系到医疗质量、医疗安全，也是医学教育实践的重要载体。查房质量决定了医学生能否有效将理论知识与临床实践相结合，也决定了医院培养的接班人能否具有过硬的基本理论、基本知识、基本技能以及解决临床问题的综合能力。

近年来，教学工作在医生的职称评定、薪酬分配等方面所占比重较低，导致医生教学积极性不高；另一方面，多数查房医生没有接受过专门的查房训练，对于临床中的教学方法和教学技巧知之甚少，新晋升的查房医生还存在自身临床水平有限、教学经验不足等问题。这些原因导致各科室、各医疗组查房水平差异较大，学生在临床实践中无法接受标准化、全面化的临床教学。因此，如何提高查房质量，提升临床教学水平是亟待解决的重要问题。

既往研究表明，督导查房能帮助查房医生认识到自身的不足、持续性改进查房质量。能够帮助主诊医生明确教学目的、合理安排查房时间、选择正确的教学方法、培养学生正确的临床思维。因此，我院结合自身实际情况，成立了专家督导组，采用全面覆盖、随机抽查、精选病例、全程参与的模式，完成所有查房医生的查房点评工作。专家组每次随机抽选一名医生进行督导，不提前通知，不让查房医生提前准备，以体现其最真实的查房水平。所选病例以儿科具有代表性的常见病多发病为主，体现专业特色、适合临床教学。教学工作不只包含教学内容，还包含师德师风、仪容仪表等内容，所以，督导查房从晨交班开始，通过晨交班了解科室整体精神风貌、医护职业状态，在提升查房医生水平之前先提升科室的整体氛围。床旁诊查以及病例分析是督导的重点，主要针对查房中常见的问题进行改进，如病史询问不详细、查体不规范、分析病情不全面、知识点未讲透彻等。整个查房时间控制在45分钟以内，符合临床教学的特点。

通过三轮督导的评分变化可以看出，接受督导之后，主诊医生的查房教学水平有明显提升。从全程参加了三轮督导的16名医生自身对照可以看出，尽管第二轮比第一轮，第三轮比第二轮提升均不显著，但第三轮比第一轮有明显提升，体现了量变到质变的过程。比较参加过三轮、两轮及一轮督导的医生评分也可以看出，医生的临床教学水平与接受督导次数正相关。由此可见，反复多次督导有利于提升医生的整体查房质量。因此，督导查房可以常态化反复开展。本研究提示，参加两轮及三轮督导的医生评分差异不显著，因此，在三轮督导之后可考虑差异化督导，对评分高的医生减少督导次数，对多次督导效果仍不理想的医生加强培训，并反复督导。这样更能有的放矢，提高效率，尽快缩小医生之间的水平差异。

在督导查房中，发现目前临床教学存在诸多问题需要不断改进。儿科查房医生水平不均衡，少数医师进步相对缓慢。体格检查应更加规范、全面且重点突出，注重教学效果。对疾病的讲解中需要注意对专业知识以及“三基”进行全面的复习和学习，避免注意力过度集中于本专业相关知识点。在临床教学中除了注意知识的深度与广度，还应该兼顾不同层次的临床培训要求。

为进一步提升儿科整体的查房水平，我院在督导查房的基础上已开展查房主治医师岗位的准入考核。在担任查房医师前，首选要接受专家督导组及儿科主任、副主任的查房考核，如果不合格则不能获得查房资格。由于目前国内没有专门且系统的查房医生培训课程，为确保新上岗的查房主诊医生的查房质量，或可考虑建立专门的培训系统，由经验丰富的专家进行授课、由查房较好的主诊医师进行示范查房，以快速提升青年医生的教学水平。

总之，督导查房对于提升儿科临床教学水平提升有明确的作用，对查房医生的教学能力提高大有裨益，值得推广并常态化开展。