针对性核心训练对存在腿长差异的非特异性腰疼人群长期疗效研究

毛康哲，王秋生，秦振翼

前言

发病病人既没有神经根受累也无严重潜在疾患的下腰痛，称为非特异性下腰痛（non-specific Low Back Pain，NLBP），NLBP约占LBP的85%以上［1］。NLBP作为一种全世界常见的疾病很大程度上影响健康生活［2］，并且NLBP已经变得越来越常见，治疗却变得越发困难。而且NLBP的治疗很难取得满意成果。目前学术界认为常见的NLBP干预方案为核心训练，已有多项研究证实腰背部和腹部核心区域肌肉力量的减弱、脊柱结构的稳定性差是慢性腰痛反复发作的主要原因。核心区域肌肉训练可降低腰痛受试者的疼痛症状和功能障碍［3，4］。临床上想要完全治愈NLBP依旧存在很大的问题。针对NLBP的干预治疗方案也多数为核心训练，但是核心训练并不能完全地解决NLPB产生的功能以及疼痛问题，经常出现刚结束治疗时疼痛症状消失，结束治疗一段时间后疼痛重新出现。正是因为长期疗效差这个原因使得核心训练在治疗NLBP中并没有受到太多的重视。

腿长差异（Leg Length Discrepancy，LLD）是常见的潜在伤病隐患，只有10%的人群具有完全相同的下肢长度［5，6］。目前有大量文献表明LLD与LBP有很大的相关性［2，5-12］，尽管有人对此产生一些质疑［9］本实验通过设置对照组与实验组。对照组采用常规核心训练，实验组在常规核心训练的基础上，增加针对改善腿长差异的核心训练。本文旨在探讨两种训练手段对NLBP受试者的长期疗效、主观感受、疼痛程度、腰椎功能的效果对比，以期为NLBP治疗提供参考并且验证LLD与NLBP的相关性。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究对象筛选于运动康复工作室以及康复医院的非特异性腰疼受试者。年龄范围25～70岁，未对NLBP进行药物治疗，也无影响康复效果的锻炼习惯，在受试者接受治疗前签订了告知协议书，筛选出存在腿长差异的非特异腰疼的受试者。长短腿筛查标准：（1）受试者处于平躺仰望放松状态时由治疗师将受试者脚置于被动的足背屈，在两脚脚跟处做个标记测量出两腿的长度差，选择腿长差异超过15mm长度的受试者。（2）腰部疼痛超过6个月。

表1 受试者基本情况

1.2 研究方法

1.2.1 康复方案

对受试者期8周（3次／周）的康复训练治疗。每次训练时长一个半小时。对照组采取核心训练，具体计划见表2，实验组在核心训练的基础上加上改善腿长差异的核心训练。具体计划见表3。每次训练前会对受试者进行询问是否有进行高强度运动。如果有进行高强度运动，将在结束高强度运动两天后进行康复治疗以免对数据产生干扰。

表2 对照组训练方法

表3 实验组训练方法

1.2.2 测试指标与方法

日本骨科学会评分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）：主要从人群主观症状、日常活动能力、临床体征、膀胱功能4项评估受试者腰椎功能以及改善情况［14］分值范围为0-29分，分值越高说明受试者症状越轻。分别于治疗前、治疗后、治疗后4周对各指标进行观察

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：采用疼痛视觉模拟量表使用一根0到10刻度约为10cm的游标卡尺，卡尺的两端为0和10，分数越高代表受试者疼痛程度越高，0代表无痛，10代表无法忍受的疼痛。游标卡尺正面最左侧为剧痛，最右侧为无痛，背面为0到10的数字（精确到毫米位），要求受试者使用量表来表示疼痛程度。分别于治疗前、治疗后、治疗后4周对各指标进行观察。

1.3 统计分析

采用SPSS27.0软件进行统计分析，计量资料数据以平均值±标准差表示。实验前、实验后、实验后一个月组内采用配对样本T检验，实验结束后一个月组间采用独立样本T检验，检验水平设定为α＝0.05。

2 结果与分析

2.1 结果

2.1.1 康复前后以及停止治疗一个月后两组受试者VAS的变化

治疗前，两组受试者VAS分值比较无显著性差异，提示无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组受试者VAS均下降，治疗前后差异极其显著，提示具有统计学意义（P＜0.01））；两组受试者停止治疗一个月后，VAS分值对比康复前VAS均下降，治疗前后有显著性差异，提示具有统计学意义（P＜0.01），实验组与对照组VAS对比差异极其显著，提示有统计学意义（P＜0.01）。

表4 两组受试者VAS评分

2.1.2 康复前后以及停止治疗一个月后两组受试者JOA的变化

治疗前，两组受试者JOA分值比较无显著性差异，提示无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组受试者JOA均下降，治疗前后差异极其显著，提示具有统计学意义（P＜0.01）；两组受试者停止治疗一个月后JOA分值对比康复前JOA分值均下降，治疗前后差异极其显著，提示具有统计学意义（P＜0.01），实验组与对照组JOA分值对比有显著性差异，提示有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组受试者JOA评分

2.2 分析

目前临床上，已有多项研究证实腰背部和腹部核心区域肌肉力量的减弱、脊柱结构的稳定性差是慢性腰痛反复发作的主要原因，并且认为核心区域肌肉训练可改善腰痛受试者的疼痛症状和功能障碍［3，4］。大部分受试者在经过核心训练后都可以在一定程度上减轻受试者腰痛症状，改善腰椎功能并且改善疼痛。如果核心肌群的功能正常，那么脊柱将维持在一个理想的姿势，脊柱关节之间所承受的压力以及周围组织的多余负担就会大幅减少。如果核心肌群的功能减退，腰椎稳定性就会失衡，那么腰椎及其周围的软组织：包括肌肉、韧带、椎间盘、软骨等会承受额外巨大的压力，发生损伤的问题就不可避免，继而引发一系列腰部疼痛问题，［15］。

腿长差异在日常生活中极其常见，Knutson在解剖学和功能腿长不平等：临床决策的审查和建议中总结了不同文献中存在腿长差异人群的数据，研究认为有超过9成人群存在腿长差异，腿长差异超过5mm的人占比接近50%，。腿长差异超过9mm的大约占20%。临床上一般认为腿长超过5mm会导致膝关节，髋关节，腰背部出现疼痛问题，但是出现病理过程是一个长期过程，在短期内不会出现病理学问题。腿长差异超过9mm会经常性出现疼痛问题，腿长差异超过20mm一定会导致肌肉产生的代偿，并且大多数情况会出现疼痛问题。一般来说腿长差异小于20mm不需要临床介入治疗［6］。尽管LLD与NLBP之间的相关性存疑，但是人们一致认为肢体长度差异与髋关节异常有关［10，11］。髋关节异常于腰疼之间的联系极其密切。本研究通过强化长腿侧腹内斜肌为主的肌肉群来改善腿长差异进而改善髋关节异常姿态起到改善腰部疼痛的作用。

2.2.1 核心训练对有腿长差异的非特异腰疼人群的影响

目前已经有大量的证据可以证明。腰腹部的肌力训练是治疗慢性腰痛受试者的常用治疗方式之一。Kristensen等发表了肌力训练与肌肉骨骼康复的系统评价，认为核心肌力训练可改善慢性腰痛受试者的疼痛程度、肌肉力量和功能障碍指数。Searle等 完成的1项系统评价与Meta分析纳入了11篇随机对照试验，这些文献针对人群为885名NLBP人群，结果证实，肌力训练可显著改善慢性腰痛受试者的疼痛程度［7］。尽管核心训练对非特异腰疼人群的治疗已经有了较为广泛的应用，但是NPLB经常出现在治疗初期效果不错，但是长期疗效较差。核心训练结束后效果显著停止训练一段时间后，腰疼症状重新出现。

本实验表明，经过8周核心训练后对存在腿长差异的NLBP评估其前后VAS、JOA分值发现，受试者在短期治疗效果良好，疼痛程度有显著性改善，腰椎功能有显著性改善。在停止治疗一个月后观察其VAS、JOA发现，单纯的核心训练对存在腿长差异的NLBP受试者长期疗效不如针对性核心训练。为什么对照组长期疗效明显弱于实验组？没有针对性的核心训练不足以改善骨盆异常姿态可能是造成长期疗效不佳的主要原因。França FR等在慢性腰痛受试者节段性稳定和肌肉强化的对比研究中指出在改善慢性腰痛方面，腰椎稳定比肌力更有效［11］。梁育磊等认为，对腰疼治疗的局限性可能与病因多发以及核心功能降低以及腰椎、骨盆与肌肉稳定性失衡有关［1］。骨盆的异常状态势必会导致腰椎稳定性出现严重问题。在对照组训练中有针对腹横肌以及腰椎多裂肌的稳定性练习。这些训练对腰椎的稳定性起到一定的作用，但是经过一段时间后由于不良的生活习惯；异常的体态以及骨盆异常形态使得受试者经过一段时间后重新出现疼痛或者疼痛加剧。这可能是存在LLD的NLBP受试者经过核心训练后短时间内存在治疗效果但是经过一段时间后出现的腰疼的加剧以及腰椎功能的恶化的主要原因。

2.2.2 针对性核心训练对有腿长差异的非特异性腰疼人群的影响

LLD可以简单的分类为结构性长短腿（Anatomic Leg Length Discrepancy）与功能性（Functional Leg Length Discrepancy）长短腿，但是没有必要专门区分二者的区别，有研究显示LLD无法追踪。由于其涉及时间较长并且病理学原因复杂，而且在所研究受试者中的结构性长短腿与功能性长短腿二者之间并没有明显的差异，无论这些差异起源于足、胫骨、股骨或者其他部位以及这些部位的组合，显示都没有区别，每个受试者都有自己的代偿方式［5］。二者之间的差异就连结构性也是极其相近，这两项研究［16，17］提供的证据表明，在骨骼发育前成熟的受试者中，腿长差异导致的骨盆扭转在肌肉、韧带、关节和骨骼中发生适应性变化。对腿长差异的适应性补偿已经使得整个身体结构出现改变，当身体从负重（站立）姿势移动到无负重（仰卧、俯卧）姿势时，身体的结构依然不会改变。Murrell等人［18］的研究显示与该研究也证明，神经系统似乎也具有补偿作用，在该研究中，患有腿长差异的受试者没有失去稳定性，这促使他们指出“神经肌肉系统的长期适应”。

本实验表明，经过8周针对性核心训练后观察两组其VAS、JOA，发现受试者在短期治疗效果良好，主观感受、疼痛程度，腰椎功能都有显著性改善。在停止治疗一个月后观察VAS、JOA对比治疗结束一个月后发现针对性核心训练对存在LLD的NLPBP受试者长期治疗效果优于核心训练。针对性核心训练对存在LLD的NLBP存在长期疗效的原因可能在于改善了其骨盆异常姿态。LLD对骨盆常见的影响为骨盆在矢状面与额状面的旋转，这也通常被称为骨盆扭转。［12，5］。在站立姿势下，骨盆中的身体重量通过髋关节对脚产生压力并产生力矢量。由于腿的长度不对称，骨盆被压在股骨头上必须通过旋转或扭转使得倾向于短腿一侧股骨的前方和对侧后方［12，6］，这势必导致骶髂关节出现功能紊乱，骶髂关节功能紊乱已被证实是腰疼发生的主要原因之一［19］。针对改善腿长差异的核心训练主要目的在于改善其骨盆倾斜角度，通过对长侧腿的腹内斜肌为代表的肌肉进行训练，使长侧腿骨盆位置后倾。这样一来骨盆整体位置就会出现相对性的中立位置从而改善整个骨盆的稳定性进而改善骶髂关节的异常姿态或者直接影响腰椎功能。

3 结论与建议

核心训练能显著性改善或治愈存在LLD的NLBP受试者，但是停止训练一段时间后会使得受试者的疼痛程度以及腰椎功能再次出现恶化。针对性核心训练对存在LLD的NLBP的治疗效果显著，并且长期追踪后发现治疗效果优于核心训练。本实验表明，针对性核心训练对存在LLD的NLBP受试者在长期疗效、主观感受、疼痛程度、腰椎功能效果更优。