老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的预测模型研究

王海英，涂 宇，刘礼斌，彭芥微

近些年，急性缺血性脑卒中发病率呈逐年上升趋势，致残率、致死率均比较高，治愈后仍有许多患者出现不同程度的认知功能和运动功能障碍，部分患者的病情甚至会发展为痴呆［1］。老年患者卒中后认知功能障碍是导致其发生痴呆的一个重要原因，国外许多研究对缺血性脑卒中患者长期追踪，时间自半年至20年不等，患者卒中后认知功能障碍的发生率相差较大，其影响因素较多，如研究对象的来源是医院或社区、不同地域、患者的经济水平、卒中的严重程度和精神状态等［2-3］。国内相关研究对卒中后认知功能障碍的影响因素尚无定论，相关的预测指标也较少，本研究将对300例老年急性缺血性脑卒中患者进行观察，研究卒中后认知功能障碍的危险因素。

1 对象与方法

1.1 对象 选择珠海市人民医院2017年7月～2020年6月收治的300例老年急性缺血性脑卒中患者。其中男性患者158例，女性患者142例；年龄60～87岁，平均（71.63±9.35）岁；体质量指数（BMI）18～28 kg/m2，平均（22.54±3.19）kg/m2；发病时间1～5 d，平均（3.68±1.27）d；高血压156例，糖尿病72例；吸烟124例，酗酒96例。根据患者接受治疗后是否发生认知功能障碍将其分为认知功能障碍组（106例）和正常组（194例）。研究已获得本院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）结合影像学检查和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断为急性缺血性脑卒中［4］；（3）初次发病；（4）患者及其家属均对本研究知情，均已签署知情同意书。排除标准：（1）有严重心、肺、肝、肾等器官功能障碍；（2）合并其他神经系统疾病；（3）有严重精神或心理疾病难以配合研究。

1.2 方法 收集所有患者临床资料，包括患者性别、年龄、BMI、发病时间、有无高血压或糖尿病、是否抽烟或酗酒、工作类型、受教育时间、额叶萎缩程度（所有患者接受头颅MRI检测，根据MRI T1像表现以视觉等级量表评分进行额叶萎缩程度评估，具体标准参考图1，萎缩程度不超过图1A水平为无萎缩，达图1A水平但未达图1B为轻度萎缩，达图1B水平但未到图1C水平为中度萎缩，超过图1C水平为重度萎缩）、美国国立卫生研究院神经功能缺损量表（NIHSS）评分、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。

图1 额叶萎缩程度MRI图像

1.3 统计学处理 选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验，理论频数＜5取校正卡方值。以受试者工作特征曲线（ROC）分析NIHSS评分和HDL-C水平预测老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的价值，多因素分析采取非条件Logistic逐步回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的单因素分析 经单因素分析，与正常组相比，认知功能障碍组有高血压、糖尿病、受教育时间＜6年、额叶萎缩的患者比例较高，同时认知功能障碍组NIHSS评分较高、HDL-C水平较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、年龄、BMI、发病时间、吸烟、酗酒、工作类型和LDL-C水平差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的单因素分析［例（%），±s］

表1 老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的单因素分析［例（%），±s］

影响因素 认知功能障碍组（n=106）正常组（n=194） t/χ2值 P值性别 0.276 0.599男58（54.72） 100（51.55）48（45.28） 94（48.45）年龄（岁） 68.53±7.62 69.37±8.12 0.875 0.382女BMI（kg/m2） 5.539 0.063 BMI≥24 14（13.21） 18（9.28）18.5≤BMI＜24 70（66.04） 152（78.35）BMI＜18.5 22（20.75） 24（12.37）发病时间（d） 2.26±0.85 2.31±0.92 0.462 0.644高血压 48.749 0.000有84（79.25） 72（37.11）无22（20.75） 122（62.89）糖尿病 27.552 0.000有44（41.51） 28（14.43）无62（58.49） 166（85.57） 0.288 0.592吸烟 46（43.40） 78（40.21）是否60（56.60） 116（59.79）酗酒 0.290 0.590是36（33.96） 60（30.93）70（66.04） 134（69.07）工作类型 1.663 0.197体力工作 30（28.30） 42（21.65）否脑力工作 76（71.70） 152（78.35）受教育时间 26.897 0.000≥6年 26（24.53） 108（55.67）＜6年 80（75.47） 86（44.33）额叶萎缩程度 27.097 0.000无萎缩 12（11.32） 42（43.30）轻度萎缩 24（22.64） 28（28.87）中度萎缩 36（33.96） 20（20.62）重度萎缩 34（32.08） 7（7.22）NIHSS评分（分） 5.92±1.64 4.37±1.15 9.554 0.000 HDL-C（mmol/L） 0.96±0.36 1.16±0.42 4.141 0.000 LDL-C（mmol/L） 2.72±0.68 2.84±0.75 1.368 0.172

2.2 NIHSS评分和HDL-C水平预测老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的ROC分析 经ROC分析，NIHSS评分和HDL-C水平预测老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的曲线下面积为0.800、0.727，见表2。

表2 NIHSS评分和HDL-C评分预测老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的ROC分析

2.3 老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的多因素logistic回归性分析 将有差异变量纳入logistic回归分析模型，并进行量化赋值，经logistic回归性分析证实有高血压、糖尿病、额叶萎缩、受教育时间＜6年、NIHSS评分≥5.133分和HDL-C≤1.232mmol/L是老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的危险因素，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的多因素Logistic回归性分析

3 讨论

脑卒中患者发病后认知功能障碍的发生率较高，且脑卒中患者发生认知功能障碍后复发脑卒中的概率明显高于认知功能正常的脑卒中患者［5］。引起认知功能障碍的首要原因是脑卒中，其次是阿尔茨海默症。目前，影响脑卒中后认知功能障碍的因素较多，如患者的年龄、地域、生活习惯等，但其发病机制尚无定论［6-7］。脑卒中后认知功能障碍不仅会加重患者的经济负担，还会严重影响其生活质量，因此，提高对脑卒中后认知功能障碍的认知具有重要意义［8］。

本研究显示，有高血压或糖尿病、受教育时间＜6年、NIHSS评 分≥5.133分 和HDL-C≤1.232 mmol/L是老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的危险因素，其原因可能是：高血压可能造成患者大脑结构损伤、影响大脑新陈代谢，因此卒中患者合并有高血压易增加其发生认知功能障碍的风险［9］。研究显示，患者长期高血压会促进动脉粥样硬化，并容易损伤患者血管功能的自我调节能力，导致患者脑组织血液灌注受损，进而出现蛋白质变性，从而导致患者出现认知功能障碍［10］。将患者的收缩压保持在140 mmHg水平以下，维持脑灌注并防止脑血管损伤，能够保护患者的认知功能。目前临床针对糖尿病患者记忆功能的研究较多，其中接受度较高的结论是记忆提取的过程会受到糖尿病的影响，研究显示，糖尿病患者认知功能下降的程度远高于非糖尿病患者，此外，糖尿病会导致患者出现非记忆缺失和记忆缺失的认知功能损伤，糖尿病患者出现痴呆的风险比非糖尿病患者高60%左右［11］。在糖尿病前期，患者出现认知功能障碍和痴呆可能与糖尿病患者糖耐量受损状态有关。目前糖尿病合并认知功能障碍的发病机制尚无定论，相关影像学研究显示，老年急性缺血性脑卒中合并糖尿病患者出现认知功能障碍的过程具有二重病理，主要与神经变性变化和脑血管损伤有关，如炎症因子、高级聚糖化终产物增加、高血糖症、氧化应激、胰岛素抵抗和其他血管因素等［12］。研究显示，受教育程度是急性缺血性脑梗死患者出现认知障碍的独立危险因素，老年患者受教育水平低说明其认知功能有限，首次出现卒中后更容易出现认知功能障碍［13］。患者NIHSS偏高表明患者脑梗死面积较大或关键部位梗死，进而影响运动和语言等功能区，同时NIHSS评分高表示患者卒中病情比较严重，患者神经功能缺损严重，因此出现认知功能障碍，研究显示，脑卒中患者积极配合治疗，并改善NIHSS评分对卒中后认知功能具有保护作用［14］。本研究显示合并认知功能障碍的脑卒中患者有明显额叶萎缩表现，除额叶萎缩外，常见脑萎缩指标还有颞叶萎缩、顶叶萎缩等，其中颞叶萎缩多与痴呆相关故未进行观察。结合既往研究报道，脑卒中患者因皮质下缺血性改变对额叶的影响更为明显［15］。本研究显示额叶与执行能力关系密切。而缺血性脑卒中认知障碍患者中出现执行损害占比高达16%～33%［16］。但因缺少更为客观的评价标准，且本研究通过视觉等级量表评估可能存在一定偏倚，如顶叶容积同样可能参与认知障碍的发生，但目前临床缺少精确的评价方式，对此还需完善测量方式，观察顶叶等其他部分萎缩情况与认知障碍的关系。认知功能障碍与低水平HDL-C关系密切，HDL-C水平越低，患者简易智力状态检查量表（MMSE）评分越低，其认知功能障碍越严重，发生痴呆的风险越高。低水平HDL-C会增加颈动脉粥样硬化的风险，低水平HDL-C可能导致大脑栓塞、灌注不足和脑白质受损，进而导致认知功能障碍。此外，患者HDL-C水平偏低通常伴有高胰岛素血症，这会抑制脑内淀粉样蛋白的清除，导致患者发生老年痴呆的风险上升［17］。HDL-C水平增高能通过抗氧化、防止细胞凋亡等方式起到抗动脉粥样硬化的作用，从而起到保护血管的作用以改善患者因动脉粥样硬化导致的认知功能障碍。

综上所述，有高血压或糖尿病、受教育程度低是老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的危险因素，NIHSS评分≥5.133分和HDL-C≤1.232 mmol/L是预测老年急性缺血性脑卒中患者认知功能障碍的最佳截断值。