抗生素降阶梯疗法对老年重症肺炎患者免疫失衡、临床疗效及安全性的影响

柳彦涛，张艳艳，李叶宁，徐欢欢

(漯河市中心医院重症医学科，漯河 462300)

重症肺炎患者的肺细支气管、肺泡、肺间质等肺组织炎症持续进展和加重后，可能出现严重低氧血症、急性呼吸衰竭或其他器官功能衰竭，甚至需要进行生命支持治疗，起病迅速、病情进展快，可在短时间内出现严重感染症状甚至多器官功能衰竭，临床病死率较高，预后差[1-2]。在发生重症感染时，入侵病原体引发机体免疫应答失衡和免疫抑制，机体表现为系统性炎症和持续性分解代谢的免疫应激状态[3]。改善免疫失衡状况是重症肺炎治疗的重要环节之一。重症肺炎抗感染治疗是控制感染症状和缓解病情的重要途径。近年来，抗生素降阶梯疗法在肺炎感染中的应用得以肯定[4]。本研究探讨抗生素降阶梯疗法对老年重症肺炎患者免疫失衡状况、缺氧情况、临床疗效及安全性的影响，旨在为优化老年重症肺炎治疗方案提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月～2020年9月本院收治的96例老年重症肺炎患者临床资料，根据抗生素治疗方法，将其分为研究组(n=40)和对照组(n=56)。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：① 经血常规检查、痰培养试验、X线胸片检查、CT或MRI检查确诊，符合中华医学会呼吸病学分会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[5]中有关重症肺炎诊断标准者。② 年龄≥60岁者。③ 检查完善，临床资料齐全者。

排除标准：① 合并其他呼吸系统、免疫系统或血液系统疾病者。② 合并肿瘤、心脏疾病、脑血管疾病者。③ 肝肾功能异常者。④ 精神异常或智力异常而无法进行正常沟通交流者。

1.2 治疗方法

两组入组后均给予扩张支气管、祛痰、吸氧、纠正水电解质失衡等常规治疗，并进行抗感染治疗。

对照组抗感染治疗采用常规抗生素疗法。选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞制药有限公司，国药准字H10960113，规格1.0 g)，取2.0 g加入100 ml的0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，tid；并口服左氧氟沙星片[第一三共制药(北京)有限公司，国药准字H20040091，规格0.1 g]，0.5 g/次，bid。连续治疗3天。

研究组抗感染治疗采用抗生素降阶梯疗法。选用碳青酶烯类抗生素注射用亚胺培南西司他丁钠(Merck Sharp & Dohme Corp.，国药准字J20180060，规格：亚胺培南500 mg和西司他丁500 mg)，0.5 mg/次，qid。连用3天后，进行细菌学检验和药敏分析。药敏结果出来前继续之前的抗生素治疗方法，药敏结果出来后根据药敏结果和抗生素降阶梯疗法原则，选用相应的窄谱抗生素进行治疗。若两项检查结果均为阴性，则进行3～5天抗感染治疗后再降级用相对窄谱的抗生素进行维持治疗。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效

显效：临床症状基本消失，且影像学检查发现感染灶基本完全吸收；有效：临床症状有所改善，且影像学检查发现感染灶的面积缩小；无效：未达显效和有效标准[6]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2缺氧情况、炎症因子和细胞免疫指标

治疗期间，两组患者每天进行指端血氧饱和度检测，记录治疗前和治疗后指端血氧饱和度值。分别在治疗前和治疗后取两组患者空腹肘静脉血6 ml，采用Cobas 6000全自动生化分析仪(罗氏公司)检测血浆降钙素原(procalcitonin，PCT)水平、血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。采用CyFlow Cube6流式细胞仪(希森美康公司)检测T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)水平，并计算CD4+/CD8+比值，具体操作步骤均严格参照说明书进行。

1.3.3临床转归指标

记录两组患者静脉应用抗生素时间、感染控制时间、住院时间、体温恢复正常时间、咳嗽缓解时间、白细胞总数恢复正常时间等转归指标。

1.3.4不良反应

记录两组患者治疗期间不良反应发生情况，如恶心、腹泻、皮疹、局部疼痛等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

研究组总有效率高于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 n(%)

2.2 缺氧情况、炎症因子和细胞免疫指标

治疗前，两组缺氧情况、炎症因子和细胞免疫指标比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组指端血氧饱和度、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+高于治疗前，血浆PCT水平、血清IL-6和TNF-α水平以及CD8+低于治疗前，且研究组指端血氧饱和度、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+高于对照组，血浆PCT水平、血清IL-6和TNF-α水平以及CD8+低于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前和治疗后缺氧情况、炎症因子和细胞免疫指标比较

2.3 临床转归指标

研究组静脉应用抗生素时间、感染控制时间、住院时间、体温恢复正常时间、咳嗽缓解时间、白细胞总数恢复正常时间短于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床转归指标比较 天

2.4 不良反应

治疗期间，两组不良反应总发生率比较无统计学差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应比较 n(%)

3 讨论

重症肺炎是严重呼吸系统疾病，除常见的呼吸系统症状外，还可出现诸如低血压、神志不清、呼吸衰竭、肾功能衰竭等多种症状，发病严重，病情进展迅速，具有较高的病死率，严重危害患者的生命健康安全[7-8]。重症肺炎发生后，其病原体可引发机体免疫应答异常，造成免疫抑制，使患者处于免疫应激状态，可出现系统性炎症，影响病情和治疗[9-10]。本研究中，重症肺炎患者治疗前指端血氧饱和度、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较低，血浆PCT水平、血清IL-6和TNF-α水平以及CD8+均较高。表明患者炎症反应严重，免疫抑制，机体免疫失衡，且低氧症状严重，影响患者病情和预后。老年人群自身机体功能减退，免疫功能降低，加之咳嗽咳痰无力等情况，重症肺炎病情更加危重，治疗困难，不良预后发生风险增加[11-12]。因此，采取有效措施，改善老年重症肺炎患者的免疫应激状况，解除免疫抑制和减少炎症反应，改善患者低氧血症，对提高疗效和改善预后具有重要意义。

抗感染治疗是重症肺炎治疗的重要环节，在重症肺炎发病初期，正确合理使用抗生素可及时缓解病情和挽救患者生命[13-15]。传统抗生素治疗方法易使致病菌产生耐药，增加用药不良反应，影响病情控制和疗效[16]。抗生素降阶梯疗法治疗初期选用抗菌广谱和强效抗生素，尽可能地覆盖所有致病菌而达到迅速控制感染和避免细菌耐药目的。在病情缓解后，根据细菌检查结果和药敏试验结果将广谱抗生素更换为窄谱抗生素进行针对性的治疗，减少不必要的抗生素应用和避免致病菌产生耐药[17-18]。抗生素降阶梯疗法在重症肺炎中的应用已得到认可[19-21]。但关于抗生素降阶梯疗法对老年重症肺炎患者临床疗效、免疫应激状况、安全性等的影响研究仍较少。因此，本研究回顾性分析采用抗生素降阶梯疗法治疗老年重症肺炎患者临床资料，并与常规抗生素疗法治疗老年重症肺炎患者进行比较，以探索抗生素降阶梯疗法在老年重症肺炎抗感染治疗中的可行性和安全性。

本研究中，研究组总有效率高于对照组，缺氧情况、炎症因子和细胞免疫指标优于对照组。表明采用抗生素降阶梯疗法治疗老年重症肺炎患者的临床疗效更好，可快速有效地改善患者免疫抑制和炎症状况，缓解临床症状，提高疗效，证实了抗生素降阶梯疗法在自身机体功能较差的老年重症肺炎患者中应用效果较好，临床应用可行性较高。此外，两组患者恶心、腹泻、皮疹、局部疼痛等不良反应发生症状均较轻微，患者可耐受，均在不经干预的情况下3天内消失。表明抗生素降阶梯疗法治疗老年重症肺炎安全性较高。

综上所述，抗生素降阶梯疗法治疗老年重症肺炎可有效减少患者炎症反应，改善免疫失衡及缺氧症状，提高临床疗效和促进患者康复，且安全性较高，是老年重症肺炎安全可行的优质治疗方案。