化瘀生肌方联合简易负压封闭引流技术治疗老年3～4期压力性损伤患者的疗效观察

张 坤，王英瑞，方晓霞，任 琳

(新乡市中心医院 1 伤口治疗中心，2 内分泌科，3 护理部，新乡 453000)

压力性损伤是因长期卧床、医疗或其他器械等引起的持续性或强烈压力/剪切力造成的皮肤及软组织局部损伤[1]，其发生及损伤程度受组织微环境、营养、灌注、合并症等影响。其中，3～4期损伤表现为全皮层缺失或(和)组织缺失，若无有效干预，将加重患者疾病疼痛，延缓康复进程，增加医疗费用，甚至因继发感染致败血症导致死亡，严重影响患者及其家庭生活质量[2]。负压封闭引流技术可保持渗出液、坏死组织及细菌在创面及腔隙内“零聚集”，改善创面微环境，促进组织修复，在临床治疗压力性损伤中得到广泛应用[3-5]。负压封闭引流技术虽疗效良好，但创面为厌氧环境，可引发厌氧菌感染，且不利于及时观测创面渗出物性状。老年人因皮肤易损性增加、体弱、营养不良、运动功能减退等因素为压力性损伤高危人群[6]，加之老年人机体功能减退，一旦发生压力性损伤将更难治愈，故探寻可提高老年人压力性损伤疗效的临床治疗方案意义重大。中医药外治局部创伤具独特优势，压力性损伤属于中医“席疮”的范畴，内因久卧致损耗气血，外因机体受压、血行不畅、缺氧而坏死溃烂，积成疮疡[7]，治疗应以去腐、活血、化瘀、生肌、抗邪为基本治则。研究表明[8-9]，中药外敷可舒经活络、消肿化瘀、消炎止痛、改善局部组织微环境，促进肉芽组织生长，可有效预防、治疗压力性损伤，缓解患者痛苦。基于此，本研究自拟化瘀生肌方联合简易负压封闭引流技术治疗老年3～4期压力性损伤患者，并设计随机对照研究，探究其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2019年8月本院伤口治疗中心收治的92例老年3～4期压力性损伤患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组(n=45)和研究组(n=47)。两组患者性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、心率、压力性损伤分期、并发症、创面部位等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，入组患者均知晓本研究内容，并自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：① 符合美国压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)2016年最新版压力性损伤定义与分期[10]，确诊为3～4期者。② 年龄60～80岁者。③ 愿意配合治疗者。

排除标准：① 合并血液病、严重低蛋白血症者。② 合并严重肝肾功能不全、心脑血管疾病者。③ 妊娠或哺乳期妇女。④ 合并严重精神疾病或智力障碍者。⑤ 合并恶性肿瘤者。⑥ 合并严重营养不良者。

1.2 治疗方法

两组均对创面及周围皮肤进行常规消毒，然后使用保守性锐器清创。

对照组创面处理后采用简易负压封闭引流技术进行治疗：根据创面大小和形状对无菌敷料进行修剪，使创面被完全覆盖或腔内被完全填充。敷料内插入引流管后，用生物半透膜紧密覆盖创面表面(超敷料边缘3 cm)，保证密闭性，连接引流管与中心负压装置，使负压力值为120 mmHg。然后根据渗液情况适当调节负压力值，5天更换一次。

研究组在对照组基础上增加中药湿敷。创面处理后，取化瘀生肌粉与0.9%氯化钠注射液湿纱布充分融合，然后直接贴敷于创面上，再连接简易负压材料和设备，5天更换一次。化瘀生肌方(自拟方)组成：藤黄30 g、麝香20 g、血竭30 g、藏红花15 g、黄芪15 g、丹参15 g、白术10 g、生地黄10 g，混合均匀研制成粉，每次用量为3 g/kg，3～5天更换一次。两组均持续治疗1个月。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效

治疗1个月后，参考《中医病证诊断疗效标准》[11]进行痊愈、显效、有效、无效4级疗效判定。痊愈：创面上皮完整覆盖，创面完全愈合；显效：创面面积缩小>75%，肉芽组织生长良好；有效：创面面积缩小25%～75%，肉芽组织生长较好；无效：创面面积缩小<25%或扩大，肉芽组织不生长或生长缓慢。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2中医证候积分

观察项目为创面肿胀(无、轻、中、重)、创面疼痛(无、轻、中、重)、创面肉芽颜色(鲜红、淡红、暗红、淡白)、创面渗出量(无、少、多、稠厚)、创面气味(无、轻、明显、恶臭)，按症状轻重依次记为0、2、4、6分，治疗前和治疗后各评估1次。

1.3.3压疮愈合评估

使用Bates-Jensen伤口评价工具(Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT)[12]评估两组治疗前和治疗第5、15、30天压疮愈合程度，分为13个Likert计分条目，包括深度、大小、潜行、边缘、坏死组织量、坏死组织类型、渗液量、渗液类型、周围组织硬化、周围组织水肿、伤口周围皮肤颜色、上皮化、肉芽组织，每条目1～5分，共13～65分，评分越高表明压力性损伤越严重。另有2个不计分条目，为伤口形状与部位。

1.3.4创面愈合时间

记录开始治疗至痊愈所用天数，即创面愈合时间。

1.3.5肉芽组织生长因子水平

于治疗前和治疗第5、15、30天取部分创面及少量周围正常皮肤组织，采用免疫组织化学染色法测试创面组织中表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)水平，采用免疫酶联吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测创面渗液中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。

1.3.6不良反应

密切观察治疗期间两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

研究组总有效率(93.62%)高于对照组(73.33%)，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 n(%)

2.2 中医证候积分

治疗前，两组中医证候积分比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组中医证候积分低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组中医证候积分比较 分

2.3 压疮愈合评估

治疗前，两组BWAT评分比较无统计学差异(P>0.05)。治疗第5、15、30天，两组BWAT评分低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组BWAT评分比较 分

2.4 创面愈合时间

研究组创面愈合时间[(31.89±2.78)天]短于对照组[(39.41±2.16)天]，有统计学差异(t=14.44，P<0.001)。

2.5 肉芽组织生长因子水平

治疗前，两组创面组织中EGF、bFGF水平及创面渗出液中VEGF水平比较无统计学差异(P>0.05)。治疗第5、15、30天，两组EGF、bFGF、VEGF水平高于治疗前，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表5～表7。

表5 两组EGF水平比较

表6 两组bFGF水平比较

表7 两组VEGF水平比较

2.6 不良反应

治疗期间，两组均未发生明显不良反应。

3 讨论

压力性损伤为老年人、长期卧床者、坐轮椅者、截瘫者常见并发症。据调查，压力性损伤已成为全球性健康问题，在我国压力性损伤发生率呈逐年上升趋势[13]。其一旦发生，将加重患者痛苦，延长住院时间，增加经济负担，影响家庭生活质量，甚至可能因感染威胁患者生命。负压封闭引流技术可隔离创面与外界，避免交叉感染，持续负压可将坏死组织和渗出物及时清除出创面腔隙，负压状态有利于缓解水肿、改善微循环，常用于各种急慢性创伤治疗，但费用较高[14]。本院采用改良后的简易负压封闭引流技术治疗压力性损伤，可于患者床旁操作，材料易得，费用低，有效地减轻了患者经济压力。老年人为压力性损伤高危人群，因身体素质较差，疾病愈合进程较慢，故探究更加有效的老年压力性损伤治疗方案十分必要。中医外治可通过皮肤、组织、经络传导达到内病外治的目的，可舒经通络、调和阴阳、扶正祛邪，具适应症广、医疗费用低、疗效迅速等优势。研究报道显示[15-16]，在负压封闭引流技术基础上增加中药熏洗或灌洗治疗等均可有效促进患者压疮愈合。

中医称压力性损伤为“席疮”，认为其发生与“血气”相关，因气虚、瘀滞、内湿所致[17-18]。年岁高且久卧，易致气虚血亏，阴阳失调，肌肤失养；又因机体受压致血行不畅、气机运行失常，经络阻滞瘀凝，局部失养，渐而坏死溃烂，腐肉脱落，积成疮疡。疮疡既成，又经腠理受外感湿热邪毒侵扰，久治难愈。故治疗应以去腐、活血、化瘀、生肌、抗邪为基本治则，行化瘀生肌之治法。

本研究采用化瘀生肌方联合简易负压封闭引流技术行去腐、抗邪之责。化瘀生肌方中，藤黄可消肿、攻毒、去腐敛疮、止血；麝香与藏红花可活血通经、消肿止痛；血竭可活血定痛、生肌敛疮；黄芪可补气固表、抗菌托毒、排脓生肌；丹参可凉血消痈；白术可燥湿健脾、固表止汗、提高免疫；生地黄可补虚除热、去痈疖痔疾；全方共奏活血化瘀、清热解毒、去腐生肌之效。本研究中，研究组总有效率高于对照组，中医证候积分和BWAT评分低于对照组，创面愈合时间短于对照组，表明化瘀生肌方联合简易负压封闭引流技术可有效缓解老年3～4期压力性损伤患者临床症状，提高疗效。可能原因：化瘀生肌方以外敷直接作用于创面，促气血运行、荣养肌肤，以达消肿抗毒、化瘀生肌之功。现代药理学研究表明，血竭含酚类、甾类、黄酮类、皂苷类等多种成份，具有抗菌、抗炎、抗氧化、活血止血、促创面愈合等生物活性，可生肌[19]；藤黄富含色满酮衍生物，具有抗病毒、抗真菌等生物活性，可促皮肤创伤愈合[20]；黄芪含皂苷、多糖、氨基酸、黄酮等活性成份，可促进创伤组织细胞增殖、调节胶原代谢[21]；丹参外用于急性软组织挫伤、痤疮等症，可升高血清溶酶菌含量，从而抗菌抑炎、改善微循环，促进疮疡愈合[22]。由此可见，化瘀生肌方可从多角度、多靶点发挥作用，从而缓解压力性损伤症状。

生长因子可调控细胞增殖、分化，加速细胞外基质合成至再上皮化过程，从而促进肉芽组织生长与收缩，以达愈合创伤的目的。EGF一为细胞分裂促进因子，可强烈刺激细胞生长、增殖；二为趋化因子，可促血管内皮细胞、成纤维细胞、角质细胞向创面迁移；三可抑制衰老基因表达，使皮肤细胞各组分保持最佳生理状态[23]。bFGF是一种促进神经外胚层、中胚层细胞分裂的多肽，促血管生成作用强，其较高水平表达可推动慢性创面愈合[24]。VEGF为高度特异性因子，可诱导内皮细胞增殖、血管新生，增加血管透性从而改变细胞外基质，促进血管生长[25]。故提高创面EGF、bFGF、VEGF表达水平可促进皮肤创伤愈合。本研究中，治疗第5、15、30天研究组创面EGF、bFGF、VEGF水平高于对照组，提示化瘀生肌方外敷可有效上调创面EGF、bFGF、VEGF表达水平，从而促进老年3～4期压力性损伤患者创面愈合。治疗期间，两组均未发生明显不良反应，表明化瘀生肌方安全性较高。

综上所述，化瘀生肌方联合简易负压封闭引流技术治疗老年3～4期压力性损伤患者的疗效良好，可缓解临床症状，提高创面EGF、bFGF、VEGF表达水平，缩短痊愈时间，且安全性较高，值得临床推广。本研究样本量较小，影响因素较多，今后将继续开展大样本、多中心的临床研究，以进一步验证上述结论。