重症急性胰腺炎合并腹腔感染患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP的表达水平及预后价值分析

则学英，安春霞，刘磊，唐山宝

（攀枝花市中西医结合医院 重症医学科，四川 攀枝花617000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）属于危急重症，具有起病急骤、病情进展迅速等特点。据统计，SAP 病死率高达10%左右，且一旦合并感染性疾病，病死风险显著上升[1-2]。有研究表明，腹腔感染是造成SAP 患者死亡的主要危险因素[3-4]。但目前仍缺乏特异性检测手段诊断腹腔感染，对后续治疗及预后改善造成不利影响。临床实践证实，高敏感C 反应蛋白（high sensitivity Creactive protein, hs-CRP）在机体发生感染时其血清含量迅速升高，感染控制后则明显下降，在评估感染程度、疗效中具有重要作用[5-6]。有文献指出，血清淀粉酶（Amylase, AMS）表达水平与腹部感染发生、进展密切相关[7]。同时有报道称，生长激素释放肽（growth hormone releasing peptide,Ghrelin）具有抗氧化、抑制炎症因子合成与释放作用，在急性胰腺炎及感染中呈异常表达[8]。本研究首次分析SAP合并腹腔感染患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 表达意义及预后价值，为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2019年5月攀枝花市中西医结合医院收治的SAP 合并腹腔感染患者58 例作为观察组。其中，男性33 例，女性25 例；年龄33～75 岁，平均（48.21±7.15）岁；合并基础疾病：15 例高血压，8 例糖尿病，5 例高血脂。选取同期本院收治的SAP 未合并腹腔感染患者116 例作为对照组。其中，男性66 例，女性50 例；年龄32～74 岁，平均（46.39±6.54）岁；合并基础疾病：29 例高血压，15 例糖尿病，9 例高血脂。根据28 d 预后情况将观察组分为生存组和死亡组，分别有40 例和18 例。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：①符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[9]中SAP 相关诊断标准；②观察组均证实合并腹腔感染，且具备以下3 项症状及体征：A.胰腺坏死组织、腹腔脓液病原菌培养呈阳性；B.腹痛、压痛或反跳痛、肌紧张或肠鸣音消失；C.符合全身炎症反应综合征诊断标准中的2 项：a.体温＜36℃或＞38℃；b.心率＞90次/min；c.呼吸频率＞20 次/min或二氧化碳动脉分压＜32 mmHg；d.外周血未成熟粒细胞＞10%或白细胞＞1.2×109/L；③临床资料完整；④知情本研究方案，签订知情承诺书。

排除标准：①因其他疾病而致腹部急症、低血钙症、感染者；②伴有恶性肿瘤疾病、血液疾病者；③合并泌尿系统、呼吸系统等其他部位感染者；④临床资料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 采集患者4 mL 空腹静脉血，以2 500 r/min 离心15 min，取上清液，于-70℃冰箱冷冻待检。采用酶联免疫吸附试验检测血清Ghrelin、AMS 水平，酶标仪及试剂盒购自法国梅里埃公司；免疫荧光法检测血清hs-CRP 水平，免疫荧光检测仪及试剂盒购自美国雅培公司，所有操作按照试剂盒说明书进行。

1.2.2 病原菌检测 采集患者腹腔引流液、腹腔穿刺液，取双套培养（需氧瓶、厌氧瓶）于60 min 内送检。根据《全国临床检验操作规程（第3 版）》[10]分离培养标本，采用全自动微生物鉴定/药敏系统（型号：VITEK－2COMPACT，法国生物梅里埃公司）鉴定菌种，并采用美国临床实验室标准化委员会标准评估结果。

1.2.3 治疗方法 观察组于确诊合并腹腔感染后，根据病原菌检测结果实施针对性抗感染治疗。

1.3 观察指标

两组血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 水平；不同预后患者临床特征；不同预后患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 水平、Ranson 及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）；评价血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 与Ranson 评分、MODS 评分的相关性，其中Ranson评分总分为11 分，MODS 评分总分24 分，两者分值越高，病情越严重；SAP 合并腹腔感染预后的影响因素；血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 的预后价值；生存分析。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，相关性分析用Pearson 法，影响因素采用多因素Logistic回归模型，绘制ROC 曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP水平

观察组与对照组患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表1。

表1 观察组与对照组患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP水平比较 （±s）

表1 观察组与对照组患者血清Ghrelin、AMS、hs-CRP水平比较 （±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 58 116 Ghrelin/（ng/L）440.75±82.09 213.68±71.28 18.818 0.000 AMS/（u/L）512.27±88.46 285.32±75.24 17.671 0.000 hs-CRP/（mg/L）42.85±15.02 18.16±6.31 15.248 0.000

2.2 不同预后患者临床特征比较

生存组与死亡组患者不同病因、不同病原菌、是否合并基础疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。生存组与死亡组患者不同年龄、是否并发多器官功能障碍、是否合并低氧血症比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同预后患者临床特征 例（%）

2.3 不同预后患者治疗前后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP及Ranson、MODS评分的差值比较

生存组与死亡组治疗前后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 及Ranson、MODS 评分的差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），生存组高于死亡组。见表3。

表3 不同预后患者治疗前后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP及Ranson、MODS评分的差值比较 （±s）

表3 不同预后患者治疗前后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP及Ranson、MODS评分的差值比较 （±s）

?组别生存组死亡组t 值P 值n 40 18 Ghrelin/（ng/L）156.51±32.18 71.25±15.19 20.527 0.000 AMS/（u/L）210.81±50.06 85.02±22.25 15.455 0.000 hs-CRP/（mg/L）17.92±5.11 4.57±1.03 10.934 0.000 Ranson评分1.43±0.25 0.47±0.12 10.180 0.000 MODS评分2.65±0.37 0.74±0.20 10.679 0.000

2.4 血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 与Ranson、MODS评分的相关性

确诊感染5 d 后血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 与Ranson 评分（r=0.570、0.515 和0.650，均P=0.000）呈正相关，与MODS 评分亦呈正相关（r=0.657、0.745 和0.527，均P=0.000）。见图1～6。

图1 血清Ghrelin与Ranson评分相关性

2.5 SAP合并腹腔感染预后影响因素

以SAP 合并腹腔感染预后作为因变量（生存赋值为0，死亡赋值为1），以年龄＞50 岁、并发多器官功能障碍、合并低氧血症、血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 及Ranson、MODS 评分作为自变量，纳入Logistic回归分析显示，年龄＞50岁[=1.937（95%CI：1.215，3.087）]、并发多器官功能障碍[=3.384（95%CI：2.332，4.911）]、合并低氧血症[=2.021（95% CI：1.308，3.124）]、 Ghrelin [=2.994（95% CI：1.706，5.253）]、AMS [=3.109（95% CI：2.041，4.736）]、hs-CRP[=3.863（95%CI：2.455，6.079）]、Ranson评分[=3.544（95% CI：2.118，5.931）]、MODS 评分[=4.297（95% CI：2.704，6.829）]是SAP 合并腹腔感染的影响因素（P＜0.05）。见表5。

表5 SAP合并腹腔感染预后影响因素

图2 血清Ghrelin与MODS评分相关性

图3 血清hs-CRP与Ranson评分相关性

图4 血清hs-CRP与MODS评分相关性

图5 血清AMS与Ranson评分相关性

图6 血清AMS与MODS评分相关性

续表5

2.6 血清Ghrelin、AMS、hs-CRP的预后价值

ROC 曲线分析显示，确诊感染5 d 后血清Ghrelin AUC 为0.671（95% CI：0.646，0.874），当截断值＞32.22 mg/L 时，敏感性为72.22%（95% CI：46.41%，89.29%），特异性为87.50%（95% CI：72.40%，95.31%）。AMS AUC 为0.775（95% CI：0.646，0.874），当截断值＞330.56 u/L 时，敏感性为88.89%（95% CI：63.93%，98.05%），特异性为62.50%（95% CI：45.81%，76.83%）。hs-CRP 预后AUC 为0.819（95% CI：0.535，0.789），当截断值＞334.71 ng/L 时，敏感性为61.11%（95%CI：36.14%，81.74%），特异性为70.00%（95%CI：53.29%，82.91%）。见图7。

图7 ROC曲线

2.7 生存分析

Ghrelin 高危患者生存率为59.46%、低危患者生存率为85.71%；AMS 高危患者生存率为57.14%，低危患者生存率为86.96%；hs-CRP 高危患者生存率为56.41%，低危患者生存率为94.74%。Kaplan-Meier 曲线分析显示，Ghrelin、AMS、hs-CRP 高低危患者生存率比较，差异有统计学意义（χ2=4.644、6.270和8.160，P=0.031、0.012和0.004）。见图8～10。

图8 Ghrelin高低危患者的Kaplan-Meier生存曲线

图9 AMS高低危患者的Kaplan-Meier生存曲线

图10 hs-CRP高低危患者的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

据相关资料显示，SAP 合并腹腔感染发生率为20%～30%，病死率高达80%左右[11-12]。积极探索检测简便、价值可靠的血清学指标，准确评估SAP合并腹腔感染病情程度、制定针对性防治方案、有效预后成为临床重要研究方向。

Ghrelin 是一种新发现的生长激素释放肽，可结合受体发挥促进生长激素释放作用。有研究显示，血清Ghrelin 水平在急慢性胰腺炎中显著升高，且影响其严重程度[13-14]。有报道称，血清Ghrelin 水平与炎症性疾病病情程度呈正相关，可作为有效评估指标[15-17]。本研究数据显示，观察组血清Ghrelin 高于对照组，与Ranson、MODS 评分呈正相关。提示血清Ghrelin 不仅参与SAP 发生过程，亦对多器官功能障碍、腹腔感染产生一定影响。此外，Logistic 回归分析证实，血清Ghrelin 是SAP 合并腹腔感染预后的重要影响因素，其水平越高，预后越差。但本研究经ROC 曲线分析发现，血清Ghrelin 的预后价值欠佳，可能与患者疾病状态、感染情况等原因有关。

血清AMS 是临床诊断胰腺炎的主要实验室指标之一，在胰腺受损时其表达呈上升状态[18]。临床实践证实，高淀粉酶血症在糖尿病酮症酸中毒、SAP 等重症感染性疾病中经常发生[19-20]。卢云锋等[21]报道显示，SAP 合并腹腔感染患者血清AMS 呈异常升高表达。李霖等[22]研究通过检测81 例感染性休克患者血清AMS 变化趋势发现，高淀粉酶血症可能是多脏器损伤的胰腺表现，且与疾病严重程度及预后有关。一方面提示血清AMS 参与胰腺损伤过程，另一方面从侧面证实血清AMS 与感染发生、进展及死亡风险密切相关。在此基础上，本研究结果表明，SAP 合并腹腔感染患者血清AMS水平较高，且与Ranson、MODS 评分呈正相关，提示其有助于评估腹腔感染发生、病情严重程度。Logistic 回归分析及ROC 曲线分析显示，血清AMS是SAP 合并腹腔感染预后的重要影响因素，具有良好预后价值。可见临床应给予重视，在诊治期间监测血清AMS 变化，为强化感染控制效果及预后改善提供有效信息。

hs-CRP 属于临床常见炎症蛋白，在多种炎症性、感染性疾病中发挥促进病情进展、加重疾病严重程度的作用[23-24]。李小鹏等[25]研究显示，血清CRP 水平在判断肝衰竭是否并发腹腔感染及病情评估、疗效监测中具有可靠价值，从侧面证实hs-CRP 与腹腔感染密切相关。汤国军等[26]报道中对189 例急性胰腺炎患者进行炎性因子血清水平检测，结果发现，血清hs-CRP 水平与急性胰腺炎合并腹腔感染程度、感染类型有关。本研究数据可见hs-CRP 在SAP 合并腹腔感染中不仅血清含量明显升高，亦与胰腺损害、多脏器功能障碍等疾病状况紧密相联。在此基础上，本研究显示，血清hs-CRP 是SAP 合并腹腔感染预后的重要影响因素，其预后AUC 高达0.819，敏感性为61.11%，特异性为70.00%，说明其具有可靠价值。

此外，本研究显示血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 高低危患者生存曲线存在显著差异，进一步佐证了检测血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 水平可有效评估SAP 合并腹腔感染患者病情及预后情况。临床治疗时，可通过检测上述指标血清水平，及时调整治疗方案，以改善预后结局。但由于感染发生与进展是一个实时动态的过程，本研究未对纳入患者多个不同时间点进行持续性关注，可能导致数据存在偏倚，更可靠结果有待后续深入探讨。

综上所述，血清Ghrelin、AMS、hs-CRP 在SAP 合并腹腔感染中呈异常高表达状态，与病情程度密切相关，可作为预后的重要因子，为临床提供参考依据。