儿童血培养采血量的范围综述

杨芹，迟巍，李凤婷，李莲叶，李智

(1.首都医科大学附属北京儿童医院 护理部，北京100045；2.首都医科大学附属北京儿童医院 风湿免疫科；3.首都医科大学附属北京儿童医院 重症医学科；4.首都医科大学附属北京儿童医院 呼吸科)

血培养细菌检出率受多种因素的影响[1]，其中采血量是影响血培养检出率的关键因素[1-2]。有研究[1]显示,成人血培养细菌检出率随着采血量的增加而提升，并把成人的采血量界定为每套20～30 ml。儿童采血量目前尚未有统一的规范，目前多依据血培养瓶说明书或各个单位自己的规范进行采血，血培养的细菌检出率差异较大，影响抗生素治疗的决策。范围综述是一种基于循证的研究范式，可用于探索一类研究的范围、程度和本质[3]，从而明确可为实践、政策制订和开展研究提供指导的方法[4]。我国儿童采血量方面的研究较少，国外研究在人群选择、研究方法、结果指标等方面差异性较大。因此，本文采用范围综述的研究范式，对儿童血培养采血量的相关文献进行梳理和分析，旨在了解该领域的研究现状，现介绍如下。

1 方法

1.1 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究内容涵盖血培养采血量；(2)研究对象为儿童(0～18岁)或包含儿童；(3)文献类型为原始研究、传统综述、系统综述、范围综述、Meta分析、指南、年报、学位论文及会议摘要等；(4)中文或英文公开发表的文献。排除标准：(1)未出版的论文(包括评论、计划书等)；(2)不能获取论文全文。

1.2 检索策略 以“血培养、儿童、婴幼儿、新生儿、血量”为中文检索词，检索中国知网(China national knowledge infrastructure，CNKI)、万方数据库、 中国生物医学文献服务系统(Sinomed)、医脉通；以“blood culture、 blood cultures、 children、 child、 infant、 neonate、 newborn、 adolesent、 blood volume”为英文检索词，检索BMJ best practice、UpToDate、英国国家卫生与临床优化研究所指南网(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、世界卫生组织(World Health Organization，WHO)、安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)、Pubmed、荷兰医学文摘数据库(The Excerpta Medica Database, EMBASE)、Web of Science、Cochrane Library，查找儿童血培养采血量方面的文献， 检索时限为建库至2021年5月。

1.3 文献筛选与资料提取 成立研究小组，将文献导入NoteExpress整理和去重，并阅读题目与摘要，2名研究者分别进行文献筛选；在阅读文献的基础上,以咨询专家、头脑风暴法建立标准化数据提取表，研究小组测试后由2名研究者独立完成数据提取，不一致时由第3名研究者参与讨论确认。

2 结果

2.1 文献筛选过程 共检索文献1442篇，经查重、去除非中英文文献119篇，阅读文题和摘要后去除研究对象不符或无法获得全文的文献1102篇，阅读全文后去除无儿童采血量相关数据的文献193篇，最终纳入28篇。

2.2 纳入文献的基本特征 28篇文献[1-2,5-30]中，仅有2篇中文文献[6,16]，其余英文文献来自美国[1,9,11-13,21,23,26-28,30]、英国[17,29]、澳大利亚[2,8,22]、法国[5,18]、日本[7,10]、印度[14]、以色列[15]、韩国[19]、加拿大[20]、意大利[25]、非洲[24]；实验性研究2篇[29-30]，其余文献多为观察性研究或类实验性研究。见表1。

表1 纳入文献基本资料/特征汇总

续表1

2.3 儿童血培养采血量标准 (1)体重：国外医院采血标准多依体重制订[10-12,20-21,27-28]， Miller等[12]按1、2、12.7、36.3 kg为界限，将最大采血量增加到40 ml； York Hospital 采血量标准[28]其相似，但增加了双瓶双套的采血方案，总采血量达到60 ml。(2)年龄：有医院依患儿年龄制订[2,9,22]， Harewood等[2]、Connell等[22]按<1月0.5 ml以上、1月到3岁1 ml以上、>3岁4 ml为标准。(3)固定采血量：部分医院以固定采血量为标准，但量有差异[13,15-16-18]，多以0.5～5 ml、1～3 ml、2～4 ml、2～3 ml或>3 ml等为标准，国内多以1～3 ml为采血量标准。(4)总采血量： CLSI指南中限制血培养总采血量不超过儿童总血量的1%[1]，较多研究认为儿童血液中细菌低浓度现象较普遍，Kellogg等[28]提出儿童血培养应采集总血量的4%～4.5%才能有效检出细菌。

2.4 采血量对血培养细菌检出率或污染率的影响 多数研究[9-10,13,20-22,24,27,30]证实血培养采血量与细菌检出率呈正相关，与污染率呈负相关[1,10-11]；但也有1篇研究[7]认为，提升了采血量后细菌检出率无差异。

3 讨论

3.1 儿童血培养采血量标准不一致 文献中存在不同的儿童血培养采血量界定标准，如依据年龄、体重、固定数值等。即便依据相标准，每个医院的体重或年龄截点不尽相同，所推荐的采血量也不一致。从方法学上看，在所检索的28篇文献中，实验性研究仅有2篇。从同一名患者分别注入不同组别，确定采血量与检出率的相关性可信度更高，但是考虑到总血量的影响，在儿童尤其是婴儿群体中很难开展类似相关研究，因此多数研究为多因素混杂的质量改进项目，影响儿童采血量与检出率之间的相关性的可信度。

3.2 采血量对血培养细菌检出率或污染率影响解读不一致 除了独立以新生儿为研究对象的文献外，研究对象的年龄跨度较大，如18岁以下、15岁以下等，在未进行分层分析的前提下，不同年龄儿童的占比将影响到对结果的分析，造成结果解读的不一致。另外细菌检出率还受到采血时机、标本的贮存、采集操作以及实验室采用的检验方法等的影响，大部分研究存在混杂因素的偏倚，也影响到结果的解读，采血量对血培养检出率或污染率的影响在不同的文献中所获得的结果差异性较大。

4 本研究的局限性与对未来研究的启示

本研究文献来源中研究对象的分布地域性广，年龄分布差异较大，且血培养的检出率还受到检验科室相关实验条件的影响，无法有力的论证采血量与检出率的相关性。儿童采血量和血培养检出率的相关性方面的观点存在差异，但研究的趋势倾向于随着年龄或体重的增加应增加血培养的采血量。由于目前缺乏中国儿童采血量的研究，国内研究多数集中在流程规范对血培养污染率的影响。建议在限定年龄分层、采血时机、抗生素暴露、标本的规范采集等响因素的前提下，进行儿童血培养采血量的前瞻性研究。