基于加速康复外科的集束化营养干预对肺癌围手术期患者快速康复的影响

伍冬冬，张永奎，尹志勤，袁旭晶，潘海燕，陈志军

(1.浙江省舟山医院 胸心外科，浙江 舟山316000;2.温州医科大学 护理学院，浙江 温州325035;3.浙江省舟山医院 护理部)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循证医学为指导，以患者为中心，以外科医生为主导，联合多种学科采取一组综合措施以优化手术期处理，从而有效促进患者围术期康复的一种理念[1]。肺癌围术期营养支持不充分不仅会影响胸部伤口的愈合，还会导致肺癌术后患者胸腔引流量增多，增加乳糜胸、胃肠功能紊乱等并发症的发生率，最终延长胸管拔管时间和住院时间，降低患者的住院舒适度。目前，缩短围术期禁食时间窗、肺癌术后采用中链甘油三酯饮食(medium chain triglyceride,MCT)代替传统的以长链脂肪酸为主的高蛋白高脂饮食(long chain triglyceride,LCT)等新型营养管理理念逐渐受到重视[2]。2018年1月至2019年12月,我科对肺癌围术期患者实施了基于ERAS的集束化营养干预，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1月至2019年12月，采用便利抽样法选取某院胸外科收治的胸腔镜下肺癌手术患者120例为研究对象。以降低住院日为敏感计算指标，根据类似实验研究结果，估计其标准差为3.08[3]，以α=0.05，β=0.10 的概率，住院日降低值δ为 2 d，计算得出 n1=n2≈50，考虑到20%失访率，样本量确定为120例。纳入标准：(1)病理诊断为非小细胞肺癌；(2)年龄18～75岁；(3)认知、精神状态正常；(4)手术方式为肺叶切除术、肺楔形切除术或肺段切除术。排除标准：(1)曾有肺手术或放射治疗史；(2)肿瘤侵犯周围器官、胸膜广泛粘连者；(3)术后有严重并发症，如肺栓塞、出血所致再次手术等。按随机数字表法将120例患者分为观察组和对照组各60例，两组患者的性别、年龄、病情等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者对本研究知情同意且报院伦理委员会批准(2018伦审第004)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规营养管理：(1)按传统方法进行术前准备，如戒烟、禁食禁饮等，血清人血白蛋白严重低下者予白蛋白静脉输注；(2)术后第一天晨进食少量流质或半流质，以后逐渐加量，术后4～5 d改为软食或普食。护士根据饮食医嘱指导患者。

1.2.2 观察组 从入院开始实施基于ERAS的集束化营养干预。

1.2.2.1 构建高效多学科营养团队 成立多学科联合(multiply disciplinary team,MDT)集束化营养干预小组，成员包括胸心外科主任、胸心外科护士长、经管医生3名、责任护士3名、营养师1名。其中，胸心外科主任负责与麻醉科、营养科沟通协调；营养师负责围术期营养管理培训；经管医生和责任护士负责落实肺癌围术期集束化营养干预措施；胸心外科护士长负责监督营养干预措施的落实。

1.2.2.2 集束化营养干预流程的制订与实施 按照PIPOST模式[4]确定循证问题：P(population)，行肺叶切除术、肺楔形切除术或肺段切除术的成人肺癌患者；I(intervention)，围术期营养干预的措施；P(professional)，临床管理者、胸心外科医护人员、营养师；O(outcome)，主观及客观营养指标，术后并发症发生率；S(setting)，胸心外科病房；T(type of evidence)，随机对照试验、证据总结、指南、系统评价。采用主题词与自由词相结合的方式检索国内外数据库形成证据总结(表1)。采用Johns Hopkins医院的循证实践项目管理工具中的科研证据评价工具和非科研证据评价工具[5]对纳入文献进行质量评价和证据级别评定，最终纳入指南3篇[6-8]，专家共识1篇[9]，随机对照试验1篇[2]。根据结果结合临床实际制订基于ERAS的肺癌围术期集束化营养干预措施群(表2)，将肺癌围术期营养管理流程标准化。由于观察组与对照组的效果评价涉及到营养评估的主客观指标，因此营养评估部分证据内容暂不纳入集束化营养管理措施。

表1 肺癌围术期营养管理的最佳证据

表2 肺癌围术期集束化营养干预措施群

1.3 观察指标

1.3.1 人体测量指标 测定两组患者入院时及术后7 d的身高、干体重、上臂围(mid-upper arm circumference,MAC)、三头肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF)，计算体重指数(body mass index,BMI)及臂肌围(mid arm muscle circumference,MAMC)。测量方法:MAC为在肩峰至尺骨鹰咀中点上约2 cm处的水平围长；TSF为肩峰至尺骨鹰咀中点上约2 cm处用拇指和食指捏起皮肤，用尺子测量双折皮肤的厚度；BMI=体重(kg)/身高2(m2)；MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.3.2 主观整体营养状况评定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 该量表是美国营养师协会推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法[15]，包括患者自评表和医护人员判定表2个分量表，其中患者自评表涉及体质量变化、膳食摄入、体能活动情况及进食相关症状，得分范围为0～37分；医护人员判定表涉及患者疾病情况、应激状态和体格检查，得分范围为0～22分。两个分量表的得分数相加得到PG-SGA总分，得分范围为0～59分，得分越低表示营养状况越好，其中A级：0～1分，为营养良好；B级：2～8分，为可疑或中度营养不良；C级：≥9分，为重度营养不良。分别于患者入院时和术后7 d对其进行PG-SGA评定。

1.3.3 临床观察指标 (1)胸腔引流管留置时间：术后带胸管返回病房至胸管拔管的小时数。(2)术后住院日：手术当天至出院的总天数(包括出院当天)。

2 结果

2.1 人体测量学指标的比较 入院时，两组患者BMI、TSF及MAMC的差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后7 d，观察组患者的MAMC高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者人体测量学指标的比较

2.2 术后7 d PG-SGA评分的比较 术后7 d，观察组PG-SGA评分优于对照组(P<0.001)，见表4。

表4 两组患者术后7 d PG-SGA评分的比较[n(%)]

2.3 临床观察指标的比较 观察组胸腔引流管留置时间和术后住院日均短于对照组(均P<0.01),见表5。

表5 两组患者临床观察指标的比较

3 讨论

3.1 基于ERAS的集束化营养干预可有效改善肺

癌术后患者的主客观营养指标 肺癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤之一[16]。外科手术是治疗早中期非小细胞肺癌的主要手段，肺癌手术作为一种创伤性较大的手术，手术应激和炎症反应可致机体能量消耗增加，在不同程度上影响患者的营养状况。营养不良会导致患者对手术的耐受力下降，增加术后并发症的发生率和病死率，延长胸管拔管时间和住院时间，增加患者经济负担。本研究结合肺癌手术的特点，实施基于ERAS的集束化营养干预，在术前适当为患者补充蛋白质，术后早期先给予MCT饮食再逐步过渡为正常饮食，同时缩短了围术期禁食时间窗，重视围术期营养宣教，帮助患者配合医护人员开展营养干预。结果显示，观察组患者干预后的MAMC高于对照组(P<0.01)，而对照组术后7 d的BMI、TSF、MAMC均低于入院时(P<0.01)；在 PG-SGA评分方面，观察组优于对照组，说明基于ERAS的集束化营养干预的有效性。

3.2 基于ERAS的集束化营养干预可促进肺癌术后患者的快速康复 集束化护理是指收集一系列基于循证的护理措施以解决临床实际问题[17]。邵小平等[18]通过构建基于循证的集束化方案并应用于临床，有效降低了危重症患者肠内营养误吸的发生率。然而，有关非消化道手术的营养相关研究较少，肺癌围术期营养管理更是没有统一的方案[2]。本研究通过循证的方法形成了肺癌围术期集束化营养干预方案，并应用于临床。结果显示，观察组的胸管留置时间和术后住院日均短于对照组(均P<0.01)，说明基于ERAS的集束化营养干预确实可达到快速康复的目的，值得借鉴和推广。