妊娠期糖尿病的危险因素及妊娠结局分析——基于1888例孕妇的队列研究

邬海虹 高雅洁 张永妍 喻芳 肖湘怡 陈香 高菡璐 李佳琳 宣荣荣*

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢障碍，是妊娠期常见的并发症之一，导致母婴近、远期并发症风险显著升高［1］。据报道，全球范围内GDM的发病率为2.3%～17.5%［2］。随着社会经济发展和生活方式的改变，GDM的发病率逐年上升。因此，早期发现GDM的高危因素并控制其发展是当务之急。本研究通过调查宁波市1888例孕妇发生GDM的情况，探讨影响GDM发生的高危因素及其与妊娠结局的相关性，旨在为临床早发现、早干预GDM以及改善母婴结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年8月至2020年7月在宁波市妇幼保健信息平台登记并在镇海区及鄞州区江东妇幼保健院建卡，定期进行产检的1888名孕妇作为研究对象，根据GDM发病与否分为GDM组和对照组。（1）GDM诊断标准：根据国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）的诊断标准［3］，于孕24～28周时进行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹及服糖后1 h、2 h的血糖水平分别≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L时，即诊断为GDM。（2）纳入标准：年龄18～45岁；单胎产妇；自愿参与问卷调查，签署知情同意书。（3）排除标准：孕前已经存在1型或2型糖尿病的患者；孕期服用激素类药物、抗抑郁症药物等影响糖代谢药物者；患有妊娠合并症或并发症，如妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症等；妊娠合并心肺疾病、肾功能不全等内科疾病；合并宫颈机能不全或生殖道畸形者；患有精神疾病，不具备自主能力者。最终纳入研究的孕妇共1888例，GDM孕妇66例，其中临床资料完整者53例作为GDM组。另外，随机选取年龄、孕周相近以及居住地相同、同期进行产检，并且未发生先兆流产的健康孕妇106例作为对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 通过查阅大量文献并经由产科及流行病学专家协助制定调查问卷，收集以下资料：（1）社会人口学资料：年龄、户籍、文化程度、职业等；（2）月经史：初潮年龄、月经周期、经期、痛经史等；（3）生育史：孕次、产次、前次妊娠时间、不良孕产史（流产、胚胎停育、畸形、死胎等）；（4）此次妊娠情况：怀孕方式、唐氏筛查结果、妊娠并发症/合并症等；（5）既往病史：高血压病史、心脑血管疾病史等；（6）遗传病史：糖尿病家族史，高血压家族史，恶性肿瘤家族史等；（7）孕期生活方式：饮食习惯、吸烟、饮酒等；（8）体检：身高、体重、血压等；（9）实验室检查：血常规、血糖、肝功能、甲状腺功能、胎盘生长因子（placental growth factor，PLGF）等指标；（10）妊娠结局：母亲妊娠结局（分娩孕周、分娩方式）及围产儿结局（新生儿出生体重、新生儿并发症/合并症）等。

1.3 质量控制 选择具有医学背景的调查员，进行统一培训后上岗，避免调查偏倚。收集调查问卷后，进行严格核查，数据校对，对于不符合逻辑的数据根据人群生物学指标的频数分布找出，按缺失处理。全部资料核查确定无误后统一编码，使用Excel录入问卷资料，初步整理数据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验或秩和检验；计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。将单因素分析有统计学意义（P＜0.05）的变量纳入多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组孕妇的一般资料比较 两组孕妇的职业、孕前体质指数（BMI）、产次比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇的一般资料比较

2.2 GDM危险因素的单因素Logistic回归分析 职业、孕前BMI、产前筛查、产次、PLGF与GDM的发生有关联，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 GDM危险因素的单因素Logistic回归分析

2.3 GDM危险因素的多因素Logistic回归分析 职业、PLGF、唐氏筛查风险分级均为GDM的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 GDM危险因素的多因素Logistic回归分析

2.4 两组孕妇的妊娠结局比较 GDM组的巨大儿发生率高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组孕妇的妊娠结局比较［n（%）］

3 讨论

各个国家的GDM筛查方式与诊断标准不同，GDM发病率存在较大异质性。据报道，亚洲GDM的平均患病率为11.5%［4］，远高于欧洲的5.8%［5］。GDM的发病与种族也有关，比如墨西哥裔美国人GDM患病率更高［6］，亚裔女性患GDM的可能性大于白种人［5］，美国GDM的患病率为7.6%，中国GDM患病率为14.8%［7］。我国地域辽阔，各个地区的环境、饮食习惯、生活方式不同，国内报道的GDM发病率具有显著的地区差异，深圳地区GDM的发生率为9.65%［8］，而北京地区、青岛地区GDM发病率分别高达19.7%、17.42%［9-10］。本研究收集的1888例孕妇均来自宁波市，GDM发病率为3.5%，远低于全国平均水平，可能与宁波市社会经济水平较高、居民饮食结构较为合理以及孕妇学校开展力度大等因素有关。

GDM的发病机制复杂，受遗传、环境等多种因素影响，且不断出现一些新的风险因素。多项研究表明，GDM的发病与高龄、肥胖、饮食、多囊卵巢综合征（PCOS）以及遗传多态性等多种因素有关［11-13］。本研究结果显示，脑力劳动女性GDM发生率是体力劳动者的8.43倍，可能是因为脑力劳动者的日常工作体位以坐为主，体力劳动相对较少，且容易进餐零食，导致营养过剩，增加GDM的患病风险。PLGF≥100 pg/mL也是GDM的危险因素之一。PLGF是血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）家族的成员，主要功能为促进胎盘血管系统的发育和成熟［14］。PLGF在GDM孕妇血清及胎盘组织的表达水平升高［15-16］，可能是GDM诱导的高糖环境上调了胎盘中PLGF的表达水平，抑制滋养细胞凋亡，导致胎盘过度发育［17］。因此，妊娠早期应重视PLGF筛查，可以提前预防GDM，避免对母亲及胎儿造成不良后果。唐氏筛查高风险也是GDM的危险因素。唐氏筛查即孕中期母体血清学产前筛查，主要采用甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、人绒毛膜促性腺激素β亚基（beta subunit of human chorionic gonadotropin，β-hCG）和游离雌三醇（unconjugated estriol，uE3）三项指标联合预测胎儿发生21-三体综合征、18-三体综合征及神经管缺陷（neural tube defects，NTD）的风险值。HUR等［18］研究表明，uE3、β-hCG是GDM发展的有用预测指标，可能与染色体多态性和焦虑等心理应激相关。

本研究GDM组巨大儿发生率高于对照组，主要是因为GDM孕妇的胰岛素抵抗增加。妊娠期间随着母亲血糖水平增高，大量的血糖通过胎盘进入胎儿循环，胎儿体内多余的葡萄糖作为体脂储存，引起巨大儿，增加肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤等不良妊娠结局的风险，新生儿低血糖、新生儿黄疸等发病率也会升高［19］。因此，必须严格控制孕期血糖水平，避免围产期不良后果的发生。本研究的不足之处：①仅收集了宁波市镇海区和鄞州区两个区域共计1888例样本，样本量相对较小，还需继续完成受试者的入组、随访工作，以获取更全面、准确的当地GDM流行病学现状分析结果；②研究纳入的混杂变量不够全面，未收集饮食中各营养物质的占比、运动时长、运动方式等生活方式信息；③部分数据有缺失，影响数据分析的完整性。