以肝占位为首发表现的胃肠道间质瘤1例

付双楠 张宁 何婷婷 周超 张晶晶 王宣 李昕 刘鹏程 孙志华 宫嫚 杨永平

患者女性，28岁，因“发现肝占位1月余”入我院。既往体健。查体：神志清，精神可，腹部平坦，中上腹部偏左侧可触及6 cm包块，距肋弓约6 cm，质韧，无触痛，全腹软，无压痛、反跳痛。化验：癌胚抗原、甲胎蛋白(电化学发光) 、糖类抗原125、糖类抗原19-9均正常。腹部超声提示：1、肝内多发实性占位(Ca，考虑转移可能)，2、左上腹腔内实性占位(考虑Ca，建议结合增强影像学检查)，3、轻度脂肪肝。上腹部增强CT：影像所见：平扫(见图1)肝内见多发结节状及团块状混杂稍低密度影，较大者位于肝左外叶，局部外突，大小约12.3 cm×10.2 cm，动态增强扫描动脉期(见图2)环形不均匀强化，门脉(见图3)及延迟期(见图4)呈环形强化、中心呈稍低密度影。腹腔左侧肾前方见类圆形稍低密度影，大小约6.5 cm×5.7 cm，增强扫描环形强化，病灶与邻近胃关系密切。腹腔内左肾及脾脏前方可见范围约15.2 cm×8.8 cm不均质回声团，边界清，CDFI示可见血流信号。诊断意见：肝及腹腔内多发占位，考虑恶性肿瘤，转移不除外。经患者及家属同意后，行肝脏占位穿刺取病理。

图1 上腹部增强CT平衡期

图2 上腹部增强CT动脉期

图3 上腹部增强CT门脉期

图4 上腹部增强CT延迟期

因经济原因患者及家属表示不再完善其他检查，要求出院。出院后病理结果回报：病理结果肿瘤细胞以梭形细胞为主，见图5。免疫组化结果：SMA(-)，Vimentin(+)，Dog-1(+)(图6)，CD117(+)，CK(-)，CgA(-)，Syn(-)，S-100(-)，CD68(-)，CD99(-)，D2-40(-)，MC(-)，HBsAg(-)，Hepa(-)，CK19(-)，GPC-3(-)，CD34(血管+)，Ki67(10%～20%)，EMA(-)，CEA(-)，GS(-)，CDX-2(-)，Arginase(-)，HSP70(-)，AFP(-)，P53(+)，MUC-1(-)，Her-2(-)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，CK7(-)，CK20(-)。诊断为胃肠间质瘤已电话告知患者病理结果，后随访到患者于院外肿瘤科进一步就诊，已购买伊马替尼靶向药物治疗(4月中旬)，服用3月后复查影像学检查，待肿瘤缩小后进一步行手术切除治疗。

图5 肿瘤组织病理结果(HE染色×200)

图6 免疫组化检测Dog-1(+)(DAB染色×200)

讨论胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)，是一种间叶源性肿瘤，在胃肠道的任何部位均可发生，在胃部和小肠多见[1]；发生在胃肠道以外间质瘤称为胃肠道外间质瘤(extragastrointestinal stromal tumor ，EGIST)，大多数以孤立的团块形式出现[2]。GIST占胃肠道肿瘤的1%～4%[3]，好发于中老年，年龄为50～70岁，男女发病基本相等[4]，最常见的临床表现为消化道出血、腹部不适、腹胀、疼痛[5]，与发生的部位、大小及生长方式相关[6]，部分GIST无症状，是偶然发现的。本病例患者为青年女性，除腹胀外，无其他明显不适症状，以肝占位为首诊表现，最终通过病理明确诊断。

GIST辅助检查可依靠增强CT、MRI及PET-CT、胃镜等，GIST的确诊主要依靠病理检查，结合病理组织形态学、免疫组织化学(CD117、DOG1及CD34分子等) 及分子生物学检测(c-Kit及PDGFRA基因) ，GIST通常可确诊。GIST病理组织学形态以梭形细胞为主，CD117与DOG1是GIST在诊断GIST上具有敏感性和特异性，常联合用于GIST的免疫组化检测。GIST中CD117有94%～98%阳性率，DOG1在CD117阳性GIST中有85%～95%的阳性率表达，对于形态学符合GIST且CD117与DOG1强阳性者，可作出GIST的诊断[7]。本病例患者免疫组化结果提示Dog-1(+)，CD117(+)均阳性，病理组织学以梭形细胞为主，符合GIST病理学特点，最终明确诊断。

绝大多数GIST的特点是激活c-Kit基因或PDGFRA受体的突变，这些类型的突变发生在肿瘤发生的早期。小的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)对这些受体有抑制作用，如伊马替尼或苏尼替尼[8]。手术切除是局限性可切除GIST的主要治疗方式，手术切除部分转移灶对改善预后有一定获益，郑瑞等[9]对139例GIST患者手术切除后进行随访，术后5年生存率达77.87%，随着靶向药物的临床应用，手术联合TKI治疗逐渐成为临床普遍的治疗方案[10]，对于高复发风险及不能手术切除的患者，应用靶向药物治疗能有效控制病情。本病例患者影像学提示占位最大面积为15.2 cm×8.8 cm，手术风险较大，故患者目前先服用伊马替尼治疗，待病灶缩小后，进一步评估能否手术切除治疗。

综上，GIST的发病率较低，确诊主要依靠病理诊断，对临床上无肝病基础疾病，AFP正常，影像学提示肝占位，无法明确诊断时，可进一步完善病理以协助诊治。GIST的治疗主要为手术联合靶向药物治疗，可根据患者具体病灶情况，制定个体化治疗方案，提高患者生存率，最终使患者获益。