实时剪切波弹性成像对不同程度儿童肝纤维化的诊断价值

唐文静 朱婷 方静 王松平

肝纤维化是肝内弥散性细胞外基质或胶原物质合成与降解失衡而大量沉积所致肝损伤修复反应，由先天性代谢缺陷、感染、自身免疫性肝病等各种慢性肝病发展而来[1]。肝活检是临床上确诊肝纤维化的金标准，但具有侵入性、创伤性和局限性[2]。血清学指标虽然可重复性检测，但诊断特异性较低[3]。近年来，随着超声影像技术的不断革新，基于人体组织的弹性特征发展而来的实时剪切波弹性成像技术(shear wave elastography，SWE)能够为临床医师提供肝脏实时灰阶图和硬度分布图，是一种客观、定量、无创、可重复的反映肝组织弹性模量的检测方法[4]。然而鲜有研究报道SWE在儿童肝纤维化临床诊断应用。本研究拟探讨SWE技术对不同程度儿童肝纤维化诊断价值，从而为儿童肝纤维化临床诊疗提供参考。

资料与方法

一、一般资料

经院伦理委员会审核批准，选择2018年1月至2020年12月医院收治的85例慢性肝病或胆道闭锁患儿为研究对象。根据活检病理学检查结果及Metavir分期法将85例患儿分为S0-S4期，其中S0期15例，S1期21例，S2期17例，S3期19例，S4期13例。分期标准如下[4]：S0为无肝纤维化；S1期为肝汇管区可见纤维化但未分隔；S2期为肝汇管区可见纤维化并有分隔；S3期为肝汇管区大量分隔但无肝硬化；S4期为出现早期肝硬化。

S0期患儿男9例，女6例；平均年龄(6.77±1.37)岁；慢性肝病11例，胆道闭锁4例。S1期患儿男13例，女8例；平均年龄(6.89±1.39)岁；慢性肝病16例，胆道闭锁5例。S2期患儿男10例，女7例；平均年龄(6.83±1.38)岁；慢性肝病12例，胆道闭锁5例。S3期患儿男12例，女7例；平均年龄(6.81±1.37)岁；慢性肝病13例，胆道闭锁6例。S4期患儿男8例，女5例；平均年龄(6.85±1.38)岁；慢性肝病9例，胆道闭锁4例。四组患儿的性别、年龄、肝病类型等基线资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

二、纳入与排除标准

纳入标准：①符合慢性肝病或胆道闭锁相关诊断标准，并经肝活检或术后病理学检测确诊[5]；②年龄<14岁；③患儿家属知情并自愿加入本研究。

排除标准：①合并肝脓肿、肝性脑病、药物性肝损伤、嗜肝病毒感染、肝占位病变等；②活检与SWE检测间隔2周以上，或未行SWE检查者等；③中途死亡患儿等。

三、研究方法

(一)SWE检查方法 采用Aixplorer型SWE彩色多普勒超声诊断仪，选用SC6-1探头，设置频率1～6 MHz。患儿平卧位，在患儿右侧肋间选取合适切面扫描肝脏，切换至SWE模式，依次对患儿肝左外叶、肝右前叶、肝右后叶进行弹性模量测量，待图形颜色一致且填充样框90%以上时冻结图像，启动Q-BOX自动计算扫描区域肝组织弹性模量。每个扫描节段重复测量5次，取平均值作为最终结果进行分析。

(二)血清学指标检测方法 所有患儿于SWE检查当天采集空腹静脉血3 mL，常规离心处理后收集上清液待测。采用放射性免疫法检测患儿血清Ⅲ型前胶原肽(precollagen Ⅲ，PC Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-collagen，Ⅳ C)、透明质酸(hyalceronicaeid，HA)、层粘连蛋白(laminin，LN)表达情况，PC Ⅲ、Ⅳ C试剂盒均购自上海沪鼎生物科技有限公司，HA试剂盒购自焦作市解放免疫诊断试剂研究所；LN试剂盒购自江苏江莱生物科技有限公司。严格按照试剂盒使用说明书进行检测操作。

四、统计学分析

结 果

一、四组患儿肝纤维化生化指标和SWE弹性模量指标比较

四组患儿血清PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及弹性模量均存在统计学差异，且随着肝纤维化分期增加，血清PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及弹性模量均显著增加(P<0.05)。详见表1。

表1 四组患儿肝纤维化生化指标比较(ng/mL，±s)

二、SWE弹性模量与肝纤维化生化指标及肝纤维化程度分期相关性分析

患儿SWE弹性模量与PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及肝纤维化程度分期均呈显著正相关性(P<0.05)。详见表2。

表2 SWE弹性模量与肝纤维化生化指标及肝纤维化程度分期相关性分析

三、SWE弹性模量预测儿童不同程度肝纤维化的诊断效能

ROC曲线显示，SWE弹性模量对≥S1、≥S2、≥S3、S4分期儿童肝纤维化诊断AUC分别为0.818、0.821、0.837、0.829，最佳截断值分别为5.57 kPa、7.21 kPa、8.33 kPa和9.62 kPa；敏感度分别为64.77%、63.21%、59.87%和65.13%；特异度分别为94.37%、92.32%、90.11%和87.48%。详见图1和表3。

表3 SWE弹性模型预测儿童不同程度肝纤维化的诊断效能分析

图1a：≥S1 期ROC曲线；图1b：≥S2期 ROC曲线；图1c：≥S3 期ROC曲线；图1d：S4期ROC曲线。

讨 论

肝纤维化是肝脏病理改变的表现，随着病情进展可导致肝硬化、终末期肝病综合征等，严重威胁患儿生命健康[6-7]。虽然肝活检是确诊肝纤维化病情程度的“金标准”，但对于儿童患者创伤大、可重复性低，且检测结果易受主观操作及取样误差影响[8]。探究更适用于患儿肝纤维化评估的诊断方法显得尤为重要。

SWE成像技术是一种通过测定剪切波通过区域传播速度而得到弹性模量分布情况的无创检测技术[9]。Ghufran等[10]报道采用二维超声SWE可以将无/轻度纤维化的患儿与中度/重度纤维化的患儿区别开来，且敏感性和特异性都很好。Shannon等[11]认为二维SWE能够很好识别小儿早期肝纤维化，使用GE LOGIQ US系统的二维SWE有助于识别小儿肝纤维化风险。段星星等[12]报道利用SWE评估胆道闭锁患儿肝纤维化具有较高诊断效能，便于Kasai术前病情评估。本研究结果显示，S0～S4期患儿弹性模量分别为(3.11±0.53)kPa、(4.54±0.66)kPa、(6.95±0.75)kPa、(7.83±0.86)kPa、(9.47±0.92)kPa，各分期患儿SWE弹性模量均存在统计学差异，而且随着肝纤维化分期增加其弹性模量均显著增加(P<0.05)；此外SWE弹性模量与PC Ⅲ、Ⅳ C、HA、LN及肝纤维化程度分期均呈显著正相关性(P<0.05)，显示提示肝纤维化程度越重则SWE测定的弹性模量越高，且与肝纤维化生化指标具有较好相关性。

徐朝阳[13]等分析认为，机体组织局部硬度越大，剪切波传播速度越快，实时弹性模量越高，因此肝组织弹性模量越大可反映出其纤维化程度越高。李昶玥等[14]报道SWE弹性模量预测乙型肝炎≥S1、≥S2、≥S3、S4期肝纤维化的阈值分别为9.56kPa、9.64 kPa、11.64 kPa和13.43 kPa，认为SWE对不同分期肝纤维化诊断效能较好。本研究采用ROC曲线分析显示，SWE弹性模量对≥S1、≥S2、≥S3、S4分期儿童肝纤维化诊断AUC分别为0.818、0.821、0.837、0.829，最佳截断值分别为5.57kPa、7.21 kPa、8.33 kPa和9.62 kPa；敏感度分别为64.77%、63.21%、59.87%和65.13%；特异度分别为94.37%、92.32%、90.11%和87.48%，与彭娅等[15]报道结果具有较好一致性。本研究结果说明采用SWE获取弹性模量能够反映儿童不同程度肝纤维化。

总之，SWE技术可定量反映肝纤维化及其分期，对儿童不同程度肝纤维化具有较好的诊断效能，可为儿童肝纤维化的临床诊疗提供参考依据。