钆塞酸二钠增强MRI在高度异型增生结节转化富血供肝细胞癌风险评估中的应用

范恒亮 张为 许亚春

高度异型增生结节(HGDN)又被称作腺瘤样增生，作为肝硬化引起的结节性增生性病变，可能因为转化富血供而发生肝细胞癌(HCC)，进而影响患者预后[1]。核磁共振(MRI)因为其组织分辨率高、无创、无辐射等优点而被临床广泛用于肝细胞癌的筛查，但对直径≤2 cm的占位性病灶的阳性判定准确率仍然不太理想[2]。钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)是既往较多应用在MRI的显像对比剂，临床多将其应用于观察HGDN在MRI中的图像表现，但临床较少有报道将其应用于其因为富血转化而引起的肝细胞恶性病变[3-4]。本研究基于既往临床所需，纳入近年来本医院检查病例，对Gd-EOB-DTPA的评估应用效果进行对照观察，现将结果报告如下。

资料与方法

一、基础资料

回顾性收集2015年8月到2019年8月来本院影像科接受检查的72例HGDN患者临床信息，其中男性39例， 女性33例；年龄介于44～68岁之间，平均年龄(53.15±4.28)岁；患者原发病构成为甲型肝炎11例，乙型肝炎49例，丙型肝炎12例；患者肝功能(Child-Pugh)分级[5]包括A、B、C三级，分别为26例、33例、13例，占其总数的36.11%、45.83%、18.06%；所有患者皆在初次检查或治疗后完成为期2年的随访；为保证患者隐私，所有资料均由院方严格管控，未泄露给研究外人员。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准：(1)按照《原发性肝癌规范化病理诊断指南》[6]有关描述，所有患者均被确诊为HGDN，且随访后发生富血供HCC的患者均经病理学检查证实；(2)年龄在44～68岁；(3)Child-Pugh等级均按照相关标准被确诊；(4)患者有关医学信息均未发生缺失现象。

(二)排除标准：(1)具有囊肿、血管瘤、转移瘤等其他与HGDN肝硬化结节不相关的肝脏占位性疾病；(2)继发性HCC或同时存在其他部位恶性肿瘤；(3)存在MRI检查禁忌证或对研究所用显影剂存在过敏；(4)增强MRI扫描前曾经历化疗、放疗或其他抗肿瘤手段；(5)因图像质量不佳而影响诊断结果。

三、方法

(一)对比剂增强MRI检查 所有患者皆在进入医院确诊当天进行MRI检查，进入检查室后保持平静，采取面部向上的姿势躺在检查仪器上，然后对其胸部以下至下腹部位置进行探扫，增强扫描前经肘静脉以1.0 mL/s的速率注射剂量为0.1 mL/kg的Gd-EOB-DTPA，增强前平扫时需配合呼吸，加呼吸门控，深吸气再屏气，无需屏气时自由平稳呼吸，对上腹部膈肌到脐之间部位进行常规断层扫描，当对比剂到达胸主动脉下段水平时患者需采用动态增强扫描，屏气进行动脉期扫描(延迟扫描时间为20 s)、门静脉期扫描(延迟扫描时间为90 s)、平衡期扫描(延迟扫描时间为180 s)、肝胆期扫描，延迟扫描时间为15 min；仪器为德国西门子公司生产的Siemens Trio Tim 3.0 T型MRI成像系统。

(二)图像分析 分别由2名具有10年以上工作经验的影像学医师通过PACS系统进行阅片，图像内容包括轴位T1加权成像(T1WI)、轴位T2加权成像(T2WI)、扩散加权成像(DWI)、肝胆期及动静脉期相对于正常肝实质的高、等、低信号，对靶病灶影像学特点采取图像判断并对其发生富血供HCC风险进行预测评估。

(三)随访及病理活检 初次检查结束后对患者进行为期2年的随访，嘱患者间隔2个月即来本院进行Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描，当图像显示病灶动脉期血供增加时即可怀疑其存在富血供转化，同时在超声引导下通过穿刺获取病理组织，对患者是否发生富血供HCC进行病理学检查，将确诊患者纳入HCC组，结束2年随访后未发生富血供转化患者纳入HGDN组。

(四)观察指标：(1)根据病理活检情况对两组富血供转化情况进行分析。(2)比较两组病灶结节数及直径，并对两组T1WI、T2WI、肝胆期、DWI、动脉期、门静脉期信号强度特征进行分析。(3)把病理学检查后得出的结果当成金标准进行一致性分析，采用Kappa检验分析Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描诊断富血供HCC时的灵敏度、特异度、准确率；依据美国肝病研究协会指南规定[7]，当患者满足动脉期强化高信号、门静脉期或延迟期快速洗脱、T2WI高信号、肝胆期低信号时可诊断为HCC。

四、统计学方法

结 果

一、病理活检结果比较

72例患者均经超声引导下穿刺进行病理活检，共发现114个病灶，其中33例患者被诊断为HGDN转化富血供HCC，发生率为45.83%(33/72)，HCC患者病灶检出数量为51个，检出率为44.35%(51/114)；将HGDN转化富血供HCC患者纳入HCC组(n=33)，单纯HGDN患者纳入HGDN组(n=39)。

二、两组Gd-EOB-DTPA增强MRI信号特征分布

HGDN组等高信号T1WI、低等信号T2WI、高等信号肝胆期、等低信号DWI患者比例显著高于HCC组，动脉期强化、门静脉期廓清患者比例显著低于HCC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组Gd-EOB-DTPA增强MRI信号特征分布

三、Gd-EOB-DTPA增强MRI预测HGDN转化为富血供HCC的一致性分析

Gd-EOB-DTPA增强MRI预测HGDN转化为富血供HCC的灵敏度为87.88%，特异度为84.62%，准确率为86.11%，Kappa值为0.722。见表2。

表2 Gd-EOB-DTPA增强MRI预测HGDN转化为富血供HCC的一致性分析

讨 论

HGDN作为肝脏癌前病变逐步发展为HCC过程中的重要衔接环节，其病理学诊断成为临床热点话题，但常规病理检查需要通过有创方式获取活检标本，且流程复杂，用时较长，生物经济学效率也不高[8]。Gd-EOB-DTPA已经在临床较多地用于MRI对重要器官对比图像显影的检查，通常可利用其在健康肝脏细胞内的吸收后形成病灶与肝脏间良好的对比度来对HCC进行检查，因而可更好地应用于HGDN转化为富血供HCC的预测[9]。

本研究结果显示，HGDN病例内发生HCC的可能性为45.83%，HGDN组等高信号T1WI、低等信号T2WI、高等信号肝胆期、等低信号DWI患者比例显著高于HCC组，动脉期强化、门静脉期廓清患者比例显著低于HCC组，提示Gd-EOB-DTPA增强MRI可通过不同区域信号强度对HGDN转化富血供HCC情况进行预测。HGDN组织病理学性征不仅包含其细胞异类现象，其结构组织也与正常肝细胞有明显差距。HCC患者处于T2WI时会呈现出明显高信号，这可能是因为其在组织学上以脂肪沉积及结缔组织减少为主。占位性结节因早期恶性化变化时，内部会因为营养丰富，血供机制得到明显改善，较多脂质会在其中沉积，从而在增加病灶体积的同时也会促使内部新的血管逐步生成，最终变为恶性肿瘤，T2WI则会因为随后血管形成而呈现高信号[10]。DWI可反映结节内细胞增多及血管变化，其信号越高，肿瘤细胞聚集，新生血管形成，因而结节内发生恶性病变风险越大。T1WI信号则与前两者不同，较高信号的T1WI是为表明该靶向部位可能存在铜离子的累积或者脂肪细胞的改变，透明细胞也会因此转变，HGDN一般来说含有脂质更多，且一般包含铜或铁离子，导致有机阴离子转运多肽的分泌量降低[11]。HCC与HGDN相对照而言，更多血供动脉及孤行动脉会在其病灶内部运行，因而门脉期会出现明显强化，血管形成使得门静脉期廓清患者明显增多[12]。

显像对比剂增强MRI同时包含动态成图和特异性肝胆期表现成图两种不同于正常肝细胞的运作机制，通常HCC因为异于健康肝细胞而无法对该对比剂拥有完全的吸收作用，从而在对比剂注射约20 min后表现出低于健康细胞信号的表达，即为肝胆期异常成像，虽然HCC患者中有10%～30%可表现出等、高信号，然而综合其他成像仍能准确对其进行预测，利用这一新兴肝胆特异性对比剂可以对肝细胞功能进行鉴别评估，根据肝胆期信号获取疾病预后相关信息[13]。蔡健华等[14]的研究认为，肝胆期肝细胞的摄取和胆管的排泄已达到最佳时期，HCC患者因为造影剂摄取受限而增加排泄，使得该时期呈现明显低信号强度，与本次研究相符。

Gd-EOB-DTPA增强MRI预测HGDN转化为富血供HCC的灵敏度为87.88%，特异度为84.62%，准确率为86.11%，Kappa值为0.722，提示其与病理检查结果具有较高一致性。但是在临床实际应用中也暴露Gd-EOB-DTPA增强MRI的一些注意事项，动脉期的信号强化具有较大的不稳定性，其强度可能受患者内分泌系统稳定性、呼吸运动等的影响，因而还需要探寻合适方法与HCC动脉期强化特点进行鉴别；多个指标联合应用时也需考虑其局部的并联或串联情况，使得患者的个性化评估更具准确性[15]。