查体信息对CT肋骨骨折报告的初写时间和漏诊率的影响

顾玉兰，李凯明，施蒋巍（通讯作者）

（苏州明基医院放射科 江苏 苏州 215000）

肋骨骨折是常见的骨折类型[1]。肋骨的生理位置及其生理解剖结构相对特殊，X光片检查以及单排螺旋CT检查并没有特征性的影像学表现，且漏诊、 误诊率较高，容易耽误患者的最佳救治时机[2]。随着影像技术的不断创新和发展，多层螺旋CT及后处理技术在疾病诊断中的应用日益广泛。一般认为肋骨骨折的诊断很简单，但实际工作中却经常出现漏诊和误诊[3]，因此如何准确诊断肋骨骨折，成为影像科诊断医师的重要任务。有文献指出漏诊和误诊可引起各种医疗纠纷甚至影响患者的伤残鉴定。出现漏诊和误诊的原因很多，例如患者的不配合、各种后处理的不完善以及检查前查体信息的缺失等。本文主要研究检查前技术员提供查体信息对肋骨CT的漏诊率以及报告书写时间的影响，据笔者了解尚无此类研究。本文回顾性分析了2020年1月—9月共116例急诊肋骨CT的漏诊情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从本院PACS系统收集2020年1月—9月共116例急诊肋骨CT，所有病例均有不同程度的外伤病史。纳入标准：①有明确的外伤病史，且患者来源都是急诊；②神志清楚，可以无障碍交流并且可以配合技术员完成检查；③影像数据完整。排除标准：①非外伤引起的肋骨骨折，如病理性骨折；②意识障碍，无法沟通，无法配合检查导致图像有运动伪影的；③胸廓先天性畸形。将116例急诊CT分成两个对照组：有备注组和无备注组（有备注组为检查技师将患者病史标注详细，具体到第几肋骨或者第几季肋区疼痛；无备注组则为检查技师未提供任何病史且主诉病史均空白）。其中有备注组58例，男性患者40例，女性患者18例，年龄20～91岁；无备注组58例男性患者39例，女性患者19例，年龄22～92岁。所有患者的性别及年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），两对照组具有可比性。

1.2 方法

1.2.1检查方法 所有肋骨CT均采用GE 64排128层Opima CT680CT机，管电流300 mA，螺距0.9，准直宽度0.75，矩阵512×512重建层厚1.25 mm，层间距1.25 mm。患者仰卧位，双臂上举，若因外伤导致双臂无法上举的，可将双臂置于身体两侧。检查前需要对患者进行呼吸训练，扫描范围从第1肋骨上缘至第12肋骨下缘。重建方式有：多平面重建法MPR，容积在线法VR，三维重建成像3D。检查中需按照防护要求对所有受检者进行辐射安全防护，减少患者的射线辐射剂量。

1.2.2计算方法 分别计算两对照组急诊肋骨CT的初写报告时间（报告时间-检查时间）[按照《江苏省三级综合医院评审实施细则（2019版）》第四章4-17-3-1（C级）要求“医学影像诊断报告及时、规范、有影像报告时限要求”本科室规定所有急诊单部位报告处理时间为30 min]。以及两对照组的肋骨漏诊率=（审核报告骨折数量-初写报告骨折数量）/审核报告骨折数量。

1.3 观察指标

所有检查初写报告均由具有1～2年工作经验的住院医师进行初步的图像诊断，然后再由有经验的副主任医师或主任医师对初写报告进行审核，所有结果均以审核医师的诊断为标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 从报告初写时间看，两组对照组中有备注组平均初写时间是（20.1±1.8）min,无备注组平均初写时间是（27.8±3.1）min。按照本科室规定急诊报告的处理时间为30 min，有备注组超过30 min的有6份，无备注组超过30 min的有24份，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 从报告的漏诊来看，有备注组的初写报告骨折数量M1为88，审核报告骨折数量M2为92，漏诊数N为4，漏诊率为4.3%；无备注组的初写报告骨折数量M1为90，审核报告骨折数量M2为104，漏诊数N为14，漏诊率为13.5%。无备注组的漏诊数及漏诊率明显高于有备注组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两对照组的漏诊数、漏诊率比较

3 讨论

相比X线，CT可以更有效地检出肋骨骨折[4]。且64排螺旋CT具有分辨率高，扫描时间短，辐射剂量低等优点。再通过三维后处理技术，可多方位呈现出各种骨折，为临床治疗提供各种依据[5]。而且图像后重建的应用可以充分显示患者骨折部位的骨折情况；容积再现法的应用，可以使重建后获得的图像更具立体感[6]。但从解剖上看，肋骨有12对，从后向前下方走行，呈弓状。第1～7对肋骨略向上与胸骨相连，第8～10对肋骨[7]依次相连，形成肋弓，第11～12对肋骨是浮肋。一般肋骨CT扫描的范围很大，扫描层数很多，每个肋骨CT检查均包含5 mm的纵隔窗、骨窗、肺窗，以及1.25 mm的纵隔窗、骨窗、肺窗，再加上骨窗的冠矢状重建以及三维重建，图像数量在1 500张左右。如果技术员在检查前未询问患者病况并且未做任何记录，那么诊断医生就没有观看图像的重点，这样势必将延长报告的初写时间以及增加漏诊的概率。

本次研究涉及的所有病例均为2020年1月—9月之间的急诊肋骨CT，并且随机抽取。在影像诊断过程中，为了提高诊断准确性，本科室所有影像报告均采用初写报告-审核制度。即先由住院医师对图像进行初步的诊断，然后再由诊断经验丰富的副主任医师或者主任医师进行报告的审核。本研究所涉及的初写报告医师均为工作1～2年的住院医师，且均可以进行独立诊断。但不同报告医师因诊断水平不同，所写的报告准确率以及初写报告时间也会有差异。且不同诊断医生对同一骨折也会有不同的诊断，特别是肋骨的隐匿性骨折，容易造成肋骨骨折的漏诊。还有研究指出报告医师诊断信心的概念，诊断信心的缺乏会使诊断医师给出保守的诊断意见及处理意见，相反充分的诊断信息则有助于诊断医师给出明确的诊断意见及处理意见[8]。正是因为初写报告医师的水平有所不同，即本次研究报告的漏诊率以及初写报告时间均会有所不同，这也是本次研究的不足之处。

还有研究指出人工智能软件在CT肋骨骨折诊断中的应用，在检查结束后技术员将肋骨CT图像全部上传至人工智能软件，然后由人工智能软件自动检测肋骨骨折，得到定位、定性、定量等诊断信息[9]。再结合诊断医生的诊断，可以给出更合理的临床诊断，也可以大大地减少漏诊的发生。但是此软件在本科室暂时只应用在肺部结节和儿童腕关节（骨龄）的鉴别诊断上，相信不久后可以应用在更多的鉴别检查中。笔者认为无论有无人工智能软件前期的鉴别诊断，无论临床医生有无提供患者的病史，在患者检查前技术员都需要常规询问患者受伤部位，并且在PACS系统中进行备注。这样不仅可以给诊断医生提供一个很好的诊断信息，也可以避免因漏诊带来的各种医疗纠纷，甚至是影响患者的伤残鉴定。本研究结果显示，技术员提供查体信息的初写报告时间为（20.1±1.8）min，而未提供任何查体信息的初写报告时间为（27.8±3.1）min。并且提供查体信息的漏诊率为4.3%，而未提供任何查体信息的漏诊率为13.5%，两种方法比较具有显著差异。由此可见，技术员提供查体信息可以降低初写报告时长以及降低漏诊率。在实际工作中值得推广。