一例机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术患者围术期护理体会

◇石河子大学医学院护理系 付 想 王 艳

目的：总结一例机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术患者围术期的护理经验。方法：通过对一例机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术患者进行围术期护理，术前做好手术准备及心理护理，术中严密监测生命体征，做好皮肤护理，术后做好呼吸道、切口和管道的护理，指导患者逐步恢复活动与饮食。结果：通过医护人员的努力、患者和患者家属的配合，患者病情逐渐平稳，经过精心的护理，患者病情好转，进一步治疗后出院。结论：在临床护理的过程中，除了应用护理程序对患者进行精心护理，还应该拓展护理思路，应用创新思维探索护理工具革新方案以提高护理质量；在实际护理工作中，要将护理学理论与患者实际情况相结合为患者制定个性化的护理计划，这样能达到更好的护理效果。

近年来，随着机器人技术的发展以及循证医学的证据支持，机器人手术被应用于越来越多的临床领域[1-2]。机器人辅助肾部分切除术是治疗肾肿瘤的一种创伤小、并发症少、且能最大限度保护肾功能的微创手术[3]。和传统的腹腔镜手术相比机器人手术有其更为灵活、精确、稳定和三维视野的优势。在复杂的肾部分切除手术中能达到相同手术效果的前提下，机器人辅助腹腔镜下手术相比于传统腹腔镜手术能够缩短术中缺血时间、减少术中出血量及出血产生的并发症[4～5],使得复杂的肾部分切除手术能够达到很好的安全性和可行性。相关文献[3-5]指出本手术患者的围术期护理需要更多的关注患者对这一新兴手术方式产生的疑虑，加强心理护理，在术中则要注意器械臂的压力作用对皮肤产生的不良影响，做好皮肤情况的观察和护理，术后需要根据加速康复外科理念的指导，根据患者自身情况制定个性化活动方案并督促患者早期下床活动。在临床护理实践过程中遇到一例机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术患者，该例患者住院治疗期间发生术后出血和腹腔引流管管夹处压力性损伤，对该患者实施个性化护理发现护理效果较好，现将该患者的围术期护理体会报告如下。

1 病例诊治过程

患者，女，61岁，体检发现右肾占位性病变半月余，B超显示：右肾内低回声团块，提示右肾囊性肿瘤，考虑肾癌。

2018年7月30日，患者入浙江省某三甲医院住院治疗，入院时一般情况良好，体温36.7度、脉搏76次/分、呼吸19次/分、血压128/83mmHg，30年前行输卵管结扎术，否认其他过敏史、家族史。

2018年7月31日，患者全麻下行机器人辅助腹腔镜下右肾部分切除术，术中阻断肾动脉时间8分钟，手术顺利。2018年8月1日患者心电监护提示心率140次/分，收缩压70mmHg，患者贫血貌，面容痛苦，多汗，考虑腹腔出血，联系介入科急诊行DSA术，术中行右肾动脉造影，发现右侧副肾动脉主干破裂，对比剂外溢，诊断为活动性出血，行止血术后转入ICU治疗。

2018年8月6日患者转入泌尿外科病区治疗，神志清，鼻胃管固定妥当，内置55cm，肠内营养液管道通畅，腹腔引流管固定妥当管路通畅，外接造口袋，引流出黄红色液体，背部原胸引管夹管处二度条形压力性损伤，破溃处纱布包扎。

2 围术期护理

2.1 术前护理

（1）心理护理。

患者术前对机器人辅助腹腔镜下手术这一新兴手术方式存在较多疑虑，通过交流了解了患者内心疑问并与患者及家属进行有效的沟通[6]，着重向患者介绍达芬奇机器人操作系统的组成、手术操作流程、手术时间等，明确告诉患者医生是手术的主导者，以解决患者在传统观念下产生的关于机器对人体进行手术的心理困扰。让患者及家属了解达芬奇机器人手术相较于传统手术的治疗优势，使其充分认识和肯定新兴技术的科技性和安全性[7]，患者增强了康复的信心并表示在医疗护理过程中积极配合。

（2）适应性训练。

为帮助患者适应术后行为能力改变，指导患者正确认识可能发生的术后并发症以及相关的预防措施和处理方法，告知患者术后早期绝对卧床的重要性，协助患者训练平卧位解大小便；教会患者有效咳嗽和深呼吸，指导并训练患者吹气球，加强肺部功能锻炼，避免在术后出现肺部感染；术前教会患者正确使用抗血栓压力带的方法，指导患者掌握腓肠肌锻炼法[8]，以预防下肢深静脉血栓形成。

（3）术前常规准备。

了解患者的心肺功能等健康状况，积极地对患者进行健康教育，告知患者及家属围术期配合治疗护理的注意事项。术前指导患者进食易消化的少渣饮食，术前一日进行肠道清洁，禁食12h，禁饮6h，以避免麻醉引起的呕吐反应和继发的呼吸道阻塞[8]；术前配血备血，手术开始前开放静脉通路，为手术的顺利完成提供有力保障；术前一日指导家属协助患者沐浴或擦洗，做好患者术前卫生清洁工作，尤其是腹部、脐部等术区备皮部位要彻底清洁；术日晨协助患者更换宽松衣物，再次评估患者心理状态和生命体征等。

2.2 术中护理

本例患者行右肾部分切除术需要安置左侧卧位，在手术进行的过程中不能及时有效地更换体位，因此患者左颞、左肩峰、左髂嵴、左外踝等易受压部位皮肤需要予以保护并加强观察。另外，由于达芬奇机器人器械臂的压力作用，术中发生皮肤急性压力性损伤的可能性也较大[9]，因此在手术过程中还要注意观察和保护患者与器械臂直接接触的皮肤，必要时进行局部按摩[10]；由于手术时间的延长，患者发生低体温的可能性也随之增大[11]，因此术中需要密切监测患者体温，同时使用三层中单覆盖患者胸颈部、四肢进行保暖，避免不必要的皮肤暴露；利用二氧化碳气体形成的气腹和麻醉的作用会对患者的心肺功能产生影响，并且影响会随着手术时间的增加而增大，因此需要在术中密切观察患者术中状态，防止患者发生手术并发症。

同时，手术室医护人员应该熟悉手术操作步骤并且达到手术配合默契，以最大限度缩短手术时间、降低手术并发症的发生风险。

2.3 术后护理

（1）生命体征监测与管理。

术后应用心电监护仪密切监测患者心率、呼吸、血氧饱和度、血压，术后密切注意患者呼吸频率、肺部听诊情况和血氧饱和度变化，尤其是心率和血压的变化能够反映术后出血的情况，本例患者术后第二天心电监护显示心率140次/分，收缩压70mmHg，患者贫血貌，面容痛苦，多汗，紧急评估患者情况后汇报医生及时进行相应检查，确诊为术后活动性出血；手术应激可导致下丘脑体温调节中枢调定点上移从而产生不高于38.5℃的术后吸收热，一般术后3天内退热，否则考虑感染可能[3]。

（2）呼吸道管理。

术后观察患者排痰能力，常规给予低流量氧气辅助呼吸并保持呼吸道通畅，由于术中采用二氧化碳气体形成气腹，患者体内吸收大量二氧化碳可能会造成高碳酸血症[3]，术后指导患者通过增加呼吸频率和深度来排出体内过多的二氧化碳，同时密切监测患者的呼吸频率和深度；患者转入泌尿外科病区第3天，患者生命体征平稳后，指导并督促患者进行有效咳嗽和深呼吸，根据医嘱定时给予患者雾化吸入剂，促进排痰，预防肺部感染。

（3）切口和管道护理。

术后患者腹部和背部共有5个2～3cm切口，需要定时评估切口敷料渗血渗液情况，切口红肿情况，协助更换敷料；患者术后带回一根右腹腔引流管和一根导尿管，在护理过程中应明确各管道的标识，避免各管道通路扭曲、折叠、阻塞、脱落、变形[12]；管道引流液的颜色、性质、量也应该引起重视，及时发现出血及水电解质平衡紊乱的情况；为防止逆行性感染，引流袋进液口水平位置应低于引流管位于腹腔内的头端水平位置，告知患者及家属卧床时保持低位悬挂，移动引流袋时夹闭引流管，下床活动时将引流袋夹持在裤腿位置，腹腔引流管于2018年8月16日拔出；本例患者自ICU返回病区时背部原胸引管夹管处二度条形压力性损伤，破溃处纱布包扎，按照二度压疮常规护理。

（4）活动指导。

术后早期绝对卧床时，协助患者完成轴线翻身动作，以预防压力性损伤，指导患者应用抗血栓压力带预防下肢深静脉血栓形成[13]；根据加速康复外科理念，患者应早期活动[14]，活动范围按照床上、床旁、病室内、病区内的顺序逐步扩大，活动频率和活动时长根据患者恢复情况逐步增加。患者自ICU返回泌尿外科后，第1天，指导家属对患者四肢进行轻柔按摩，促进肢端血液循环；第2～4天，与主管医生共同评估之后对患者进行翻身操作以缓解平卧位时腰背部皮肤长时间受压；第5天，腹腔引流液颜色变浅，患者主诉疼痛减轻，各项检验指标趋于正常，经主管医生评估同意后指导患者开始活动，协助患者完成床旁坐位，每天3次每次5分钟；第7天，患者完成床旁坐位时无不适主诉且腹腔引流液颜色正常，指导患者床旁移动，每天3次每次5分钟；第8天，指导患者病室内行走，每天3次每次5分钟；第9～10天，指导家属陪同患者进行病区内较长距离行走，初次行走50米，腹腔引流液颜色未加深、患者无不适主诉，告知家属之后的病区内行走根据患者主诉有无不适和引流液颜色是否加深来进行。

（5）饮食护理。

术后禁水6h,禁食24h，患者排气后指导患者家属给予适量流质饮食，早期避免进食牛奶等易产气的流质饮食，后期指导患者逐渐过渡到半流质饮食、普食[12]，饮食以高热量、高蛋白、高维生素食物为主，多饮水，多食水果蔬菜，避免便秘。

（6）心理护理。

患者麻醉复苏后因为疼痛和麻醉后反应而产生消极情绪，在患者清醒后告知患者手术已经结束，向患者宣教呕吐是麻醉后正常反应，呕吐反应表明麻醉正在恢复，鼓励、安慰患者；患者出现恶心呕吐，安置患者头偏一侧卧位，及时清理口鼻腔呕吐物、分泌物，遵医嘱应用止吐药以增加患者舒适[8]；指导其使用自控式止痛泵，同时协助患者安置舒适体位以减轻疼痛体验；嘱咐家属保持好病室内安静、清洁的环境以增加患者舒适体验；鼓励家属陪伴患者、倾听其内心感受并耐心安慰患者，为患者提供心理支持；切口使用小号敷贴覆盖，增加患者对疾病恢复的信心，减轻心理负担[15]，增加康复的信心。

（7）出院指导。

患者术后住院18天住院，指导患者出院后根据身体恢复情况选择活动方式和活动强度。嘱患者术后1个月内尽量避免进行弯腰等腰部用力的活动，避免到人多拥挤的地方，3个月内避免剧烈运动[8]，在进行打喷嚏、咳嗽等增加腹腔压力的活动时注意用手托扶腰部以保护肾区；在活动的同时注意保证充足休息，多饮用水质达标且加热煮沸的水，避免饮用井水、泉水等水源，多进食营养丰富、易消化的食物，避免使用磺胺类抗生素、卡那霉素等对肾脏有毒副作用的药物[12]；定期复查肾功能。

3 体会

通过对该例机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术患者进行围术期护理，发现该手术方式精准、微创的特点对需要进行肾切除的患者治疗有积极意义，值得临床推广，结合该手术方法的特点和患者实际情况进行护理能减少并发症的发生，促进患者恢复。

从个案护理过程中发现问题并积极解决问题，促进临床护理发展。翻身、被动运动等操作对于卧床患者压力性损伤的预防有积极意义，但是对引流管管夹处压力性损伤的预防效果不佳，针对这种接触面小、移动不便的危险因素，护理过程中发现可以设计接触面相对柔软且支撑面积相对较大的支撑物覆盖于腹腔引流管管夹处，增大局部受力面积、缓冲压力以预防引流管管夹处压力性损伤。经过思考和设计提交了一款实用新型专利申请：腹腔引流管管夹压力性损伤防护罩，并获得授权（实用新型专利：ZL201920123354.3）。

腹腔引流管管夹压力性损伤防护罩（一种支撑物）介绍如下所示：

支撑物主体材料使用硬质塑料，支撑物形状类似乌龟背甲，腹腔引流管被支撑物覆盖，从而使人体背部皮肤接触宽阔的“龟甲”背面，而腹腔引流管原有管道从支撑物下通过；支撑物背面覆盖一层海绵状物质，用以缓冲压力；支撑物内侧安装卡线扣，用以将支撑物固定在腹腔引流管上；卡线扣的卡口内覆盖一层海绵状的弹性物质，在支撑物整体能够卡在腹腔引流管上的同时使得固定更牢固，同时，卡口内的海绵状弹性物质可以使支撑物适合不同型号的腹腔引流管。腹腔引流管管夹压力性损伤防护罩（一种支撑物）视图，见图1。腹腔引流管管夹压力性损伤防护罩（一种支撑物）模型图，见图2。

图1 腹腔引流管管夹压力性损伤防护罩（一种支撑物）视图

图2 腹腔引流管管夹压力性损伤防护罩（一种支撑物）模型图

4 结语

新兴的加速康复外科观念认为术后早期活动可以促进肠道功能的恢复[16]、有利于痰液排出、有利于膀胱功能恢复、促进血液循环。本案例患者年龄较大，应充分结合实验室检查结果、引流液的颜色、性质和量、患者主诉情况后开始阶段性增加活动频率和活动量，并且每一阶段活动周期要适当延长，以适应老年人机体功能恢复较慢的生理特点。