富血小板纤维蛋白在伴有骨缺损的牙即刻种植中的临床应用

徐济群，胡茂能，黄 伟，龚乃胜，张 燕

[Keywords]dental restoration;immediate implant;bone defect;platelet-rich fibrin;cone beam CT

骨缺损是种植牙手术中最常见的临床问题，如何增加骨缺损区域的骨量，临床工作者们在20世纪90年代初逐渐形成了引导骨再生术(guided bone regeneration，GBR)，是以重建骨组织为目的的一种引导组织再生技术，其要领是生物屏障膜对软组织中成纤维细胞的阻挡。在整个成骨过程中，生物屏障膜的存在是影响成骨质量的重要因素之一。传统的GBR在大量的临床实践中发现存在以下问题：骨组织早期吸收率达70%，屏障膜降解产物的生物组织反应性强、降解速率较快、屏障膜结构稳定性较差等缺点。本研究通过制取一种人工的富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)，将其制成PRF碎块及PRF膜共同运用于临床研究中，比较其与传统GBR术后骨愈合的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月至2019年11月在合肥市第三人民医院口腔科就诊的拟行即刻种植牙的病人，术前行锥形束CT(CBCT)检查，将病灶牙唇侧骨板缺损或者唇侧骨板牙槽嵴顶处厚度<1 mm者，纳入本研究。共纳入74例病人，男52例，女22例；年龄18～40岁，平均(28.6±6.0)岁；共86颗患牙，前牙区72颗，前磨牙区14颗，其中因外伤导致牙齿折断无法行其他修复的74颗，因龋齿导致断根无法根管治疗及修复的10颗，根管治疗失败需要拔除的2颗。将病人随机分为2组，各37例，其中观察组45颗患牙，对照组41例患牙。所有病人均无系统性疾病史，无长期服用药物史，无精神病史，且依从性良好；术前均签署手术知情同意书。

1.2 主要器械及材料 PRF离心机(北京驰洪)、人工骨粉(韩国Bongros-HA骨粉)、人工修复膜(正海生物海奥口腔修复膜)、口腔CBCT(芬兰普兰梅卡)等。

1.3 方法

1.3.1 口腔CBCT检查 每例病人在种植前均拍摄CBCT，由一名经验丰富的种植专业医生，测量残根或断根拔除前矢状位片唇侧骨板三处不同部位(唇侧骨板的顶部、中间部、根尖部)厚度，每个部位测量3次，取平均值。

1.3.2 制备PRF膜 取病人10 mL静脉血，置于无抗凝剂的无菌离心管中，并立即放置在离心机，以2 500～3 000 r/min离心10～12 min，将血液分3层：上层为无细胞的去血小板血浆，中间层为PRF乳白色凝胶状，底层则为血红细胞。抽吸中间层凝胶状PRF，利用薄层纱布轻轻按压，制成PRF膜。制备2份，一份按压形成膜；一份剪碎，备用(混入人工骨粉中)。

1.3.3 手术方法 2组均按照即刻种植的手术操作步骤，先注射4%阿替卡因1～2 mL，待麻醉显效后，微创拔除残根或残冠，对牙窝清创后，选择合适的位点进行逐级备孔，植入NobelReplace Conical Connection种植体，初期植入扭力在13～45 N·cm；采用OsstellTM系统测定种植体的种植体稳定系数(implant stability quotient,ISQ)值；植入植体后，在所有种植体唇侧骨板处植入相应的移植物，观察组为含PRF的骨移植材料(人工骨粉)+口腔修复膜+PRF膜，传统组为骨移植材料(人工骨粉)+口腔修复膜，严密缝合创面。

1.3.4 随访 种植术后即刻、术后6个月复诊拍摄CBCT，再次测量种植体唇侧3处骨板厚度变化，并测定ISQ值。术后6个月，依据种植义齿相关标准[1]判断临床种植体是否成功。

1.4 统计学方法 采用两独立样本t检验和配对t检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 临床结果 86颗种植体在术后6个月均达到了临床种植体成功的标准，并顺利完成种植Ⅱ期修复。

2.2 2组病人不同时间点唇侧骨板相关测量值比较 结果显示，2组病人术后即刻和术后6个月的唇侧骨板顶部、中间部和根尖部的测量值均高于拔牙前，差异均有统计学意义(P<0.05)；拔牙前、术后即刻唇侧骨板3部位数据测量值2组间差异均无统计学意义(P>0.05)，但术后6个月，观察组相关测量数据均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 2组病人不同时间点唇侧骨板3处部位相关测量值的比较

2.3 2组病人术后即刻及术后6个月ISQ值比较 组内比较显示，2组术后6个月ISQ值均高于术后即刻，差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较显示，2组术后即刻、术后6个月ISQ值差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人术后即刻及术后6个月ISQ值的比较

3 讨论

骨缺损是口腔种植中最常遇见的临床问题，引起骨缺损的原因通常有：(1)亚洲人种前牙区牙槽骨薄甚至缺如[1]；(2)长期的慢性炎症、根尖周肉芽肿、根尖周囊肿导致的唇侧甚至舌侧骨板的缺失；(3)外伤撞击后导致的骨板断裂或缺失；(4)缺失牙齿时间过久，牙槽骨高度及宽度逐渐吸收，从而导致的骨缺损。临床上常规的增骨手术方法有：GBR[2]、自体骨移植[3]、Onlay植骨术[4]等。

现代医学越来越重视自身组织对疾病的治疗作用，如利用自身骨髓造血干细胞培养后用于白血病病人的治疗。对此口腔医务工作者们对血液衍生物进行了大量的研究，找出了很多能对骨组织的改建起到一定作用的血液衍生物，如PRF、浓缩生长因子(concentrate growth factors，CGF)、富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)等。PRP是全血经过分离得到的一种血小板浓缩物,其血小板浓度非常高，能促进细胞增殖和分化，且富含高浓度的促进骨组织和软组织再生修复的生长因子，在组织修复方面具有重要作用[5]，其中所含有的TGF-β可将成骨母细胞吸附到骨缺损处，刺激成骨细胞和前成骨细胞的增殖，并抑制破骨细胞的形成和骨吸收，从而促进新骨的增加[6]。PRF是一种富含高浓度纤维蛋白原和各促进骨组织生长的生长因子的血小板凝胶，内容成分包含血小板源生长因子、转化生长因子-β、胰岛素生长因子、表皮生长因子、血管内皮生长因子等[7]。其具有以下优点，(1)简便性：主要体现在仅需1次离心即可得到，PRP则需要2～3次离心；(2)安全性：PRF不需要添加凝血酶/含钙抗凝剂等，降低了外来物的免疫原反应等；(3)凝胶状的外形，操作时不会流失降解，作用更稳定。但是PRF也存在缺点，如缺乏骨传导性和抗压性等[8]。PRF目前在国内及国际上被广泛应用于口腔种植牙中，王佳等[9]研究显示，在上前牙骨缺损区域植入PRF后可以有效地恢复上前牙区唇侧骨板的重度骨缺损，并同时改善了软组织的功能及外形；ZHOU等[10]将PRF膜作为屏障膜应用于Ⅲ度牙周病病人的引导组织再生手术中，手术中将人工骨粉联合PRF膜植于牙周病病人的根分叉及骨缺损处，并在术后12个月随访，显示病人的软组织愈合明显加快、牙周袋明显缩小、临床附着增加，以及X线显示骨充填增加；PHAM[11]在一项随机对照实验中，将牙周病病人随机分为3组，第1组为PRF膜联合皮瓣翻开清创术，第2组为传统引导组织再生术，第3组为单纯使用皮瓣翻开清创术，通过研究发现，PRF膜联合皮瓣翻开清创术组更利于牙周病病人的术后恢复。

在本研究中，我们对需要即刻种植牙的病例进行术前CBCT检查，患牙的唇侧骨板牙槽嵴顶部存在骨缺损或者顶部骨板厚度<1 mm，手术中常会存在植入植体后唇侧骨板缺损或者裂开，此时就需要行GBR术，保证种植体唇侧组织厚度>2 mm，植体与骨组织之间能更好地结合。传统的GBR手术一般为人工骨移植材料+口腔修复膜，固定缝合创面；但是研究[12]发现，即刻种植后行GBR，术后CBCT随访均会发现种植体周围存在不同程度的骨缺损或者种植体颈部出现蝶形吸收。因此，在传统的GBR术的基础之上，本研究中利用病人自体血液衍生物PRF，分别制取两块PRF凝胶，分别用于：和人工骨粉的搅拌，促进骨改建；制成PRF膜，作为骨改建过程中的屏障膜。结果显示，该方法可以有效地增加骨缺损区唇侧骨板的牙槽嵴顶处、中间处、根尖处的厚度，且术后即刻与术后6个月CBCT显示唇侧骨板厚度变化不明显，反映了此种处理方法可以有效增加骨缺损区的骨板厚度，促进骨组织的愈合改建。

此外本研究测定ISQ值，以期反映2种方法对于种植体动度有无影响，通过研究发现，2种处理方法在植入即刻以及术后6个月时，测定的ISQ值差异均无统计学意义，说明2种处理方法对种植体的稳定性无太大区别。组内比较发现，2组术后6个月的ISQ值明显大于术后即刻，说明传统GBR术式及以混入PRF的骨移植材料+口腔修复膜+PRF膜术式均能起到提高种植体稳定性的效果。通过本研究，主要为临床口腔医生运用PRF来提高骨增量效果提供一些参考。但是本研究中也存在着一些不足，如缺乏更久的临床观察时间，在今后的临床研究中将进一步的完善。