护生基于Gibbs反思循环圈撰写实习反思日志的效果

2022-01-11杜静徐明明廖国琼余红

护理学杂志 2021年24期

杜静，徐明明，廖国琼，余红

临床护理实习是护生建立临床思维、培养评判性思维的重要阶段，应积极引导护生主动发现问题、深度思考问题、有效解决问题，强化其临床岗位核心能力，帮助其角色转换[1-2]。反思是一种特殊的探究性思维活动，是有目的地探究和解决问题的有效方法，而记录反思最好的方式就是书写反思日志[3]。反思日志是以日志的方式对所学知识、技能和所得经验进行深度探究的思维过程，旨在引导书写者主动学习、思考和解决问题，帮助其自我成长，最终实现思维和行为的改变[4-6]，故被广泛应用于护理教学中。但是，反思思维概念抽象，如果没有框架和要点引导，书写者很难理清思路，达到预期效果[7]。目前，国内大多数反思日志的书写停留在描述性反思，未重视引导学生循证和深度探究问题，甚至把反思局限于自我反省，给书写者造成较大的心理负担[4]。Gibbs反思循环圈(Gibbs Reflective Cycle)包括描述、感受、评价、分析、总结和行动计划6步，更注重根据反思现状，进一步循证和深度探究问题，总结形成新的认知，并制订未来行动计划，将理论付诸于实践[7-10]。笔者以Gibbs反思循环圈为框架，指导本科护生全程规范书写实习反思日志，取得了较满意的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象选择2018年6月至2020年5月在深圳市中医院实习的本科护生为研究对象，护生主要来自广东、江西、湖南、广西、安徽及山西省的中医药大学。纳入标准：全日制护理本科生；实习前已完成基础课程学习；临床实习期为10个月；知情，同意参与本研究。排除标准：近1个月内接受过心理咨询或心理治疗；近期发生重大心理社会事件。剔除实习期间未完成实习教学任务者。将2018年6月至2019年5月进入临床实习的63名护生纳入对照组，2019年6月至2020年5月的63名作为观察组。对照组1名护生因病休学被剔除，最终观察组63名、对照组62名完成研究。两组一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2实习带教方法

两组均按照本科护生实习大纲及我院实习计划进行为期10个月的实习，在护理部安排下进行轮转，轮转科室和时间相同，包括内科(针灸科、内分泌等)、外科(骨科、胃肠外科等)、妇科、儿科、急诊、ICU等，每个科室至少实习4周。临床带教实行“一对一”导师负责制，带教老师均为本科以上学历、主管护师以上职称。入院实习前均进行2周岗前培训，考核合格后方可进入临床实习。对照组采取传统临床护理实习带教方法，包括导师讲授、小组讨论、护理查房、操作示范、情景模拟、个案护理等带教方法；教学内容包括基础理论知识、常见临床护理技术、专科理论、实践能力培训等；考核方式包括理论知识考核、操作技能考核和床边综合能力考核，实习期间每周撰写1篇实习心得体会，交给带教老师点评，实习期间共30篇。观察组在对照组基础上，将每周撰写实习心得体会改为书写以Gibbs反思循环圈为框架的临床实习反思日志，具体如下。

1.2.1成立反思日志带教团队研究者担任团队负责人，负责师资培训考核和临床实践监督；护理部教学专管员1名作为组长，负责沟通协调；20个科室教学秘书20名作为副组长，负责科室带教统筹督导和质量把控；各科室临床带教老师共40名作为组员，负责护生反思日志书写指导和反馈。反思日志书写模版格式固定，为研究团队设计的六步框架式表格，并有每一步要点说明。干预前由研究者对团队全体成员进行反思日志培训和考核，确保临床指导同质化。培训考核共2个半天，半天用于理论授课(包括反思日志书写目的、意义、书写方法、关键点、评价方法等)及范例解读。理论培训后全体带教老师自选专科相关的经历，书写1 000字以上的反思日志，由研究者评价和点评(从每个科室选出1篇优秀的反思日志作为科室带教的范例)，1周后组织半天的小组分享讨论会，确保每位带教老师熟练掌握撰写反思日志的要点，全员考核通过后进行临床带教。

1.2.2护生培训护生按照进入临床实习的时间分两批进行书写反思日志的理论培训，培训安排在岗前培训结束后的半天(理论授课+案例解析+小组讨论和现场答疑)，由研究者培训。培训后护生进入临床实习，带教科室教学秘书在实习导航当天，结合专科反思日志范例再次进行反思日志书写的讲解(30 min)，第1周护生书写的反思日志由科室教学秘书组织所有带教老师统一点评指导，确保护生真正掌握书写要点。以后每周书写的反思日志由带教老师评价和反馈。

1.2.3反思日志书写结构及要点以1名护生给注射门冬胰岛素30R的患者更换新的胰岛素笔芯时，错拿成门冬胰岛素,带教老师再次复核时发现，护生就此事件书写1篇反思日志为例。①描述：学习或经历了什么，即针对自己1周临床实践学习情况，选择自己所经历的事情、所学习的知识或技能中，有一定特殊性、有疑惑或是能激发自己兴趣的点进行描述，描述需要客观、有针对性、有重点，又要注重关键点的细节，为后面的反思做好准备。②感受：有什么想法、感受或疑惑，即自己对所见所闻所学的感受，感受是扳机点，可以触发接下来的反思，是反思活动开始的导火线；第一、二步通常可以融合在一起写。描述和感受：描述错装门冬胰岛素笔芯的事情经过和自己的感受以及自己的疑惑。③评价和分析：哪些是做得/学得好的或不好的，自己还有哪些疑惑。通常将两部分融合在一起书写，这部分是反思的核心，要求护生针对自己描述的事件或学习的内容进行深入探究，自我提问和解答，自己疑惑的地方进一步探究清楚。要求护生进行循证，进一步查找资料学习，帮助自己解答疑问或弥补不足。是一个进一步学习思考的过程。评价和分析：回忆拿错药的整个事件，进一步探究自己出错的原因，哪些地方是值得自己改进的，并进一步分析事件中自己的薄弱环节。④总结：总结部分是提炼和升华，书写者总结经过探究，自己对所经历的事件或所学习的知识和技能的新的认知。总结对落实查对制度以及门冬胰岛素的新的认知。⑤行动计划：未来应该怎么做，学到的知识和经验如何运用，如何改变未来自己的行为。此部分是将理论付诸于实践的具体计划，如果再出现这种情况怎么做、如何把探究清楚的知识技能运用到临床，这一步是理论向实践的转换，是反思的结局，即书写者获得行为的改变和自我进步。通过拿错药事件的警示，自己未来工作在查对方面将会有哪些变化。

1.2.4反思日志撰写要求护生每周针对自己的所学所见按科室提供的表格式模版，书写1篇反思日志，下周周一上交给带教老师点评和反馈指导。每月集中进行一次反思日志分享会，时间为每个月最后一周的周四16：00～17：30。分享会由研究者主持，带教老师和护生参加。由研究者从每个科室推荐的反思日志中选取3篇分享点评，并让书写者现场分享书写体会，然后师生互动，分组讨论和提问，增进沟通，护生之间相互借鉴学习，思维碰撞。研究者解答护生和带教老师的困惑。

1.3评价方法

1.3.1评判性思维能力采用彭美慈等[11]翻译修订的评判性思维量表，包括寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个维度，每个维度10个条目，共70个条目，采用Likert 6级计分。各维度总分60分，量表总分为420分。在临床实习前及结束时，由不参与项目的护理部老师指导两组护生扫描二维码当场填写。

1.3.2床边护理综合能力参考冯金娥等[12]编制的床边护理综合能力评价量表，考核题目由护理部题库随机出题，难度系数一致，量表包含6个项目，护理评估28分、护理诊断16分、护理计划实施16分、护理评价8分、护理操作20分、理论知识12分，总分为100分。在临床实习前及结束时，护理部随机从20个临床科室中选择2名带教老师(实习前后相同)对护生进行床边护理综合能力考核，每名护生考核时由2名老师同时打分，取平均分。

1.3.3临床带教效果评价自行设计临床带教效果评价问卷，包括临床思维建立、理论知识提升、操作技能提升、人际交往和沟通能力提升和循证能力提升5个方面，每个方面3个条目，从“有很大帮助”到“帮助不大”依次赋4～1分。总分15～60分，得分越高表示护生对临床带教效果评价越高。在实习结束时与评判性思维同时调查。

1.4统计学方法采用SPSS22.0软件对数据进行t检验及χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组实习前后评判性思维能力评分比较见表2。

表2 两组实习前后评判性思维能力评分比较分，

2.2两组实习前后床边护理综合能力考核得分比较两组实习前床边护理综合能力考核得分分别为75.30±2.86、75.61±1.77，两者比较，差异无统计学意义，t=0.730，P=0.467；床边护理综合能力考核得分实习后分别为81.91±3.69、86.72±4.03，两者比较，差异有统计学意义，t=6.957，P=0.000。

2.3两组对临床带教效果评价比较见表3。

表3 两组对临床带教效果评价比较分，

3 讨论

3.1撰写实习反思日志有助于提升护生的评判性思维能力表2结果显示，观察组实习后评判性思维能力总分及各维度评分显著高于对照组(均P<0.01)，表明撰写基于Gibbs反思循环圈的实习反思日志有助于提升护生的评判性思维能力。分析原因可能为：对照组撰写实习心得体会缺乏固定模式结构，护生撰写时容易泛泛而谈，难以提炼升华；而观察组基于Gibbs反思循环圈的模式撰写，护生易于掌握，引领其更全面深入地思考与探究[13]。反思日志主要题材来源于护生对临床实习的经历、感悟及思考，目的是督促其制订行动计划，实现行为的改变，在教学目标上化被动为主动。护生书写反思日志的过程是一个自我互动、自我提问、进一步探究解答疑问的过程，通过对实习反思，如护理差错、疑难病例、护理新技术新项目、新知识、经典个案、医护患沟通矛盾等主题，可以充分调动护生学习的主动性，提高积极思考、发现问题、解决问题的能力，故在提高评判性思维能力方面优势明显。

3.2撰写实习反思日志有助于提升护生的床边护理综合能力结果显示，观察组实习后床边护理综合能力评分显著高于对照组(P<0.01)，表明书写基于Gibbs反思循环圈的实习反思日志有助于提升护生的床边护理综合能力。床边护理综合能力是经过床边查体和综合评估、提出护理问题、制订护理计划、落实护理措施、评价实施效果并进行健康教育的综合能力，是护士发现和解决临床问题能力的体现[14]。观察组撰写反思日志，护生可发现个人知识或技能的薄弱环节、日常工作缺陷等，通过探究弥补及提升，总结形成新的认知，通过制订提升计划并督促落实，可提高其获取信息、病例分析、制订护理计划及实施评价的实践能力[15]。同时，观察组撰写反思日志通过提高评判性思维能力，也有利于提高其床边护理综合能力。因此，反思日志注重能力培养，属于深度学习范畴，可以帮助护生提升处理临床问题的综合能力。

3.3撰写实习反思日志有助于护生对实习教学形成正面评价表3结果显示，观察组护生对实习教学建立临床思维，提升理论知识、人际交往和沟通能力、循证能力的评价及总体评价显著优于对照组(均P<0.01)，表明基于Gibbs的实习反思日志有助于护生对实习教学形成正面评价。分析原因：①学生书写反思日志更能激发其思考和学习的主观能动性，带教老师点评反思日志，增强了师生间的交流和互动，教学相长、互惠互利，也是师生平等对话的体现[4-5，16]。②书写反思日志有利于提高护生的评判性思维能力及床边综合能力，提高实习教学效果，使护生更自信和满意。两组对临床带教提升操作技能的评价差异无统计学意义(P>0.05)，可能因为该项主要与动手能力、练习熟练程度等有关，单纯撰写反思日志无法短时间帮助护生提高操作水平。