ICU获得性衰弱患者早期活动的最佳证据总结

丁韫晗，罗健，熊莉娟，谢霖，陈卉，胡恩华，吴为，李苗苗，刘杨，孟莹莹

ICU获得性衰弱(Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICUAW)作为危重病幸存者的常见并发症，在机械通气超过7 d患者中的发病率高达25%～100%[1]。研究指出，ICU获得性衰弱与危重症患者的不良预后密切相关，不仅会延长机械通气和住院时间，增加脱机困难程度，导致机体长期功能障碍，甚至会增加患者短期和长期病死率[2]。Nordon等[3]研究显示，对ICU获得性衰弱患者进行康复锻炼后，患者肌力和握力明显改善。另一项研究也表明，与常规护理相比，早期活动能够增强患者外周肌肉和呼吸肌肌力，从而提高患者生活质量，缩短机械通气与住院时间[4]。尽管医疗卫生保健系统的发展提高了ICU获得性衰弱有效干预的可能性，但临床执行的成人患者早期活动实践缺乏科学的循证依据。本研究通过检索、总结国内外关于ICU获得性衰弱成人患者早期活动的相关证据，旨为临床医护人员开展早期活动提供循证支持。

1 资料与方法

1.1确立研究问题 采用澳大利亚JBI循证中心模式构建结构化循证问题[5]。P(Population)证据应用群体，即ICU获得性衰弱成人患者；I(Intervention)干预措施，包括护理、临床护理、照护、锻炼、早期活动、活动、康复、物理康复；P(Professional)实施者，包括临床管理者、医护工作者；S(Setting)证据的应用地点，即ICU病房内；T(Type of evidence)证据类型。

1.2文献检索方法 基于“6S”证据资源金字塔模型，自上而下进行系统检索。英文检索词：critical illness neuropathy，neurological severity，intensive care unit acquired weakness，icu acquired weakness，icuaw，critical illness myopathy，critical illness polyneuropathy，critical illness neuromyopathy；exercise，rehabilitation，early mobilization，intervention，mobilization，physiotherapy，physical therapy。检索BMJ Clinical Evidence、Up To Date、美国国立指南库(NGC)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国国家临床优化研究所(NICE)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO、EMBASE、OVID等数据库。中文检索词：神经危重症、多发性神经危重疾病、危重症肌病、危重症神经肌病、ICU获得性衰弱、ICU获得性虚弱、ICU获得性肌无力、ICU获得性麻痹；干预、锻炼、康复、动员、早期动员、物理治疗、物理康复。检索医脉通指南网、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统。检索时限设为2011年1月1日至2021年1月31日。

1.3文献纳入与排除标准

1.3.1纳入标准 ①研究对象为年龄≥18岁的ICU获得性衰弱患者；②与ICU获得性衰弱早期活动相关的临床决策、指南、最佳实践信息册、系统评价、证据总结、Meta分析、专家共识、高质量随机对照试验(RCT)；③相同主题保留最新版。

1.3.2排除标准 ①重复发表的文献；②系统评价的计划书；③会议摘要或无法获取原文数据的文献；④非中、英文文献。

1.4纳入文献的方法学质量评价 指南采用2012版《临床指南研究与系统评价》[6]进行评价。系统评价与Meta分析采用AMSTAR[7]进行评价。该量表包括11个评价项目，评价者需要对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。专家共识采用JBI循证卫生保健中心意见和共识类的标准(2016版)[8]进行评价，共6个条目，评价选项分为“是”“否”“不清楚”或“未提及”。RCT采用Cochrane手册5.1.0版[6]，从7个方面评价。临床决策、证据总结、最佳实践则追溯到证据的原始文献，依据原始文献的类型进行评价。

1.5评价过程 所有文献均由2名研究人员按照文献类型进行独立评价，当出现意见分歧并无法达成一致时，与第3名研究者商议后达成共识。当不同来源的证据结论发生冲突时，遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、国内指南优先。

1.6证据汇总及分级、推荐级别确定标准 根据2014版JBI证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[6]划分证据质量等级，共分为5级(Level 1级别最高，Level 5级别最低)。邀请4名临床护理专家(均为女性，硕士，工作年限5～25年，其中3人接受过复旦大学循证护理培训项目)根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，将推荐等级划分为A级(强推荐)和B级(弱推荐)。

2 结果

2.1纳入文献一般特征 共检索到4 920篇文献，去除重复文献后剩余3 287篇，进行初筛后获得文献261篇，阅读全文再次筛选后，共纳入文献13篇，见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南 2篇指南[9-10]的6个领域得分均≥30%，推荐意见均为B级。

2.2.2Meta分析和系统评价 Ding等[11]研究，除条目1为“否”外，其余条目均为“是”，整体质量较高，准予纳入；张倩倩等[4]研究，除条目1、条目4为“否”外，其余条目均为“是”，整体质量较高，准予纳入；吴雨晨等[12]研究，除条目1、条目10为“否”外，其余条目均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

2.2.3专家共识 专家共识[13-15]所有条目评价结果均为“是”，整体质量较高，均纳入。

2.2.4RCT Veldema等[16]研究除条目3为“高风险”外，其余条目均为“低风险”；Verceles等[17]、Yosef-Brauner等[18]研究除条目2评价为“不清楚”、条目3为“高风险”外，其余条目均为“低风险”；冯翀等[19]、周纪妹等[20]、王彩虹等[21]研究除条目2、条目3、条目4评价结果为“不清楚”外，其余条目均为“低风险”。

2.3证据汇总与生成 最终从活动前评估、安全标准、活动时间、活动强度、活动阶段、活动内容和注意事项7个方面形成26条最佳证据，见表2。

表2 ICU获得性衰弱成人患者早期活动的最佳证据总结

3 讨论

3.1早期活动评估 2014年美国胸科学会提出，在ICU获得性衰弱患者中进行设计良好、动力充足和执行充分的物理康复或其他替代治疗的研究，更有可能让患者从中受益[9]。ICU获得性衰弱是继发于危重病后的神经肌肉疾病，对神经重症患者进行活动评估是判断患者是否适合开展活动、开展哪种活动的前提。常见的活动评估包括肌力、肌张力、关节活动度、活动能力、运动模式等。肌张力和关节活动度评估无需考虑患者神志问题，其他需要在患者清醒状态下进行评估[14]。ICU获得性衰弱的主要临床表现为四肢肌肉和呼吸肌肌肉无力，MRC六级肌力评定法在原有Lovett分级法的基础上按运动幅度和阻力施加程度进一步划分(若肌力比某级稍强，则在此级右上角加“+”，稍弱则加“-”)，弥补了Lovett肌力分级的不足，但MRC评分同样需要患者在清醒时接受检查，且肌力评定结果会受到评估者主观判断影响[12]，因此在肌力评定前，需采用RASS镇静量表了解患者的意识状态和配合程度[13]。Barthel指数和改良Barthel指数是临床应用最多的基础性日常生活活动评定方法，能有效评估受测者在特定环境中的有代表意义的自理及移动能力[22]。

3.2安全标准 Adler等[23]认为对ICU患者进行早期动员的相关不良事件发生率很低(≤4%)，且大多数不良事件是暂时性的，如果对患者安全的过度关注可能导致动员被抑制，但为了将不良预后风险降至最低，有必要建立早期动员安全标准。Hodgson等[13]提出针对ICU成人患者的主动运动可采用交通灯安全标准，并将对ICU获得性衰弱患者进行主动活动干预列入安全范畴。交通灯安全标准从呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面进行分析，若评估项中存在一项为红色，其余均为绿色，也将被纳入高风险范畴，交通灯系统通过评估客观指标从而实现不良事件风险最小化。

3.3活动、休息时间和活动强度 ICU患者大多存在机能障碍，在ICU内1周肌肉量下降可超过10%[24]。康复锻炼能够提高ICU获得性衰弱患者的外周肌力及呼吸肌力量[4]。但研究显示，在ICU入院后7 d开始的活动不能改善患者身体功能或医疗结局[25]。在患者机械通气48～72 h内进行早期活动，既最大程度避免患者处于疾病急性期呼吸机参数和血流动力学不稳定的状态，又促使患者尽快减少制动时间[11]。目前尚无与每次运动时长及活动频次相关的系统评价和原始文献，因此借鉴了Hodgson等[13]关于成人ICU机械通气患者活动安全参数的专家共识中的意见以完善本研究。在干预过程中，应以患者实际情况进行时间调整，既不使患者感到疲劳，又要达到肌力锻炼的效果。Verceles等[17]认为应根据患者的不同活动水平程度制订多模式康复计划，每个模式的康复强度是基于患者的心率、血压、氧饱和度并使用RPE评估结果形成。通过RPE量表，受测者能够及时和研究者保持沟通，及时反馈主观感觉的吃力程度。

3.4活动阶段和活动内容 早期动员需要在多学科团队专业人员指导下进行，每次活动内容应根据患者活动能力不断变化，在患者能够耐受的情况下确保训练效果。冯翀等[19]建议按床上被动活动-床上主动活动-床边主动活动-协助离床活动的顺序进行肢体训练。肢体关节主被动运动能够增强患者外周肌肉力量，提高日常生活活动能力[4]；坐位训练、辅助功能训练增加肌肉主动运动次数及频率，减少肌肉萎缩和肌力下降，降低抑制肌纤维收缩的能力[21]；阻力训练和自行车训练能够有效改善下肢肌力，行走能力和心肺健康，且研究表明自行车训练可能优于阻力训练[16]。虽然有关早期活动内容证据的等级为Level 1，研究人员报告无不良事件发生且活动安全有效，但尚无有关ICU获得性衰弱患者具体活动内容的系统评价，提示未来需要更多高质量的研究以进一步落实到早期活动方案。

3.5注意事项 置管虽不是早期活动的禁忌证，但建议医护人员在干预前和干预过程中应保证管道定位正确，防止患者出现脱管、管道堵塞或扭曲等不良事件[13-14]，此外，氧气储备量应高于预期需求量以避免实际用氧时间长于计划供氧时间[13]。

4 小结

目前ICU危重症患者早期活动方案在国外临床开展率为24%～37%[26]，国内由于受人力、环境资源、医疗水平等多方面因素影响，医护人员在ICU获得性衰弱患者早期活动干预应用现状方面依从性较低，缺乏一定的干预能力[27]。未来在开展证据应用前，应充分评估循证转化条件和资源，对证据的可行性及实用性进行讨论。充分评估存在的障碍因素和支持因素，对证据进行筛选、调适，持续评估并改进，为ICU获得性衰弱早期活动提供科学方案。