肺保护性通气策略对长时间腹腔镜手术老年患者肺功能的影响

曹宏卫 周小莲

目前，腹腔镜手术已成为治疗老年患者上腹部肿瘤比如胃癌、肝癌、胰腺癌等的主要手段。老年患者较长时间的气腹和机械通气可能会出现一定的肺组织损伤，从而影响患者预后。低潮气量、适当的呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）以及联合肺复张技术（recruitment maneuver，RM）的保护性肺通气策略（lung protective ventilatory stratage，LPVS）可减少全身麻醉术后肺部并发症[1]。本次研究观察在老年患者长时间上腹部腹腔镜手术中常规通气模式与LPVS 的使用情况，比较两种不同通气模式对术后早期肺氧合功能恢复情况的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月至2020 年1 月期间杭州市第一人民医院择期行腹腔镜上腹部肿瘤老年患者60 例，其中男性31 例、女性29 例；年龄65～80 岁，平均年龄（70.15±10.07）岁；手术时间4～6 h；胃癌28 例、肝胆肿瘤26 例、胰腺肿瘤6 例；美国麻醉医师协会分级Ⅱ级，术前至少2 周不吸烟。并剔除术前有心或肾功能不全者，术中中转开腹者，胸片示术前有肺大泡者。本次研究已获本院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书。按照不同的通气模式分为实验组和对照组，每组各30 例。两组患者的性别比、年龄、体重和手术时间比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者入手术室后行桡动脉及右颈内静脉穿刺置管。监测患者的心率、心电图及脉搏血氧饱和度、有创动脉压、中心静脉压，使用脑电双频指数监测麻醉深度。患者麻醉诱导给予右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1，咪唑安定0.04 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg 静脉快速泵入，可视喉镜下行气管插管。麻醉维持给予丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1静脉持续泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1静脉持续泵注，七氟烷1%持续吸入，间断给予罗库溴铵0.2 mg/kg，CO2气腹压力为12 mmHg，注气速度为19～35 L/min。术中均用麻醉机（由美国Ohmeda 公司生产）控制呼吸，吸入氧浓度为50%。实验组气腹后使用LPVS：潮气量6 ml/kg，PEEP 8 cmH2O，每60 分钟进行一次肺复张，即维持气道压力为30 cmH2O，持续30 s 膨肺。通过调整呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg。对照组气腹后使用传统通气模式：潮气量10 ml/kg，无PEEP值和RM。术毕送术后恢复室拔管，术后给予统一的静脉镇痛泵。

1.3 观察指标 比较两组患者在气腹前（T1）、气腹60 min（T2）、气腹120 min（T3）、气腹180 min（T4）气腹停止后15 min（T5）各时点的气道峰压（peak pressure，Ppeak）、气道平台压（plateau oressure，Pplat）、肺顺应性（calculate the lung dynamic compliance，Cdyn）变化；同时，抽取动脉血行血气分析检查，根据所得的数据计算氧合指数（oxygenation index，OI）；比较两组术后患者的体温、呼吸音、咳嗽咳痰情况、肺部啰音、胸片结果及术后住院天数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点的呼吸参数、动态肺顺应和OI比较见表2

表2 两组患者不同时点的呼吸参数、动态肺顺应和OI比较

由表2 可见，在T1时间点，两组患者的Pplat、Ppeak和Cdyn、OI比较，差异均无统计学意义（t分别=0.42、0.28、0.35、0.39，P均＞0.05），在T2～T4时间点，两组患者的Pplat和Ppeak明显高于T1，差异均有统计学意义（t分别=7.12、7.85、6.98、7.36、7.26、8.15、9.15、8.45、7.12、7.63、9.18、8.39，P均＜0.05），且实验组Pplat 和Ppeak 明显低于对照组（t分别=13.81、15.35、14.53、16.33、15.62、16.11，P均＜0.05）。在T5时恢复到T1水平，两组患者的Pplat和Ppeak比较，差异均无统计学意义（t分别=0.36、0.31，P均＞0.05）。

在T2～T5时间点，对照组患者的Cdyn和OI值明显低于与T1时间点，差异均有统计学意义（t分别=9.71、11.32、15.88、16.10、9.15、10.35、14.36、15.89，P均＜0.05），实验组患者的Cdyn 和OI 值与T1时间点比较，差异均无统计学意义（t分别=1.46、1.12、0.88、2.26、1.13、1.36、0.96、1.95，P均＞0.05），且实验组在T2～T5时间点Cdyn 和OI 值明显高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=4.93、5.34、5.92、6.91、5.63、4.63、5.23、4.96，P均＜0.05）。

2.2 两组并发症及住院天数比较见表3

表3 两组并发症及住院天数比较

由表3 可见，两组患者出现多为低热，物理降温后好转，咳嗽咳痰，多为轻咳，咳白粘痰，不易咳出。实验组的术后发热、咳嗽咳痰发生率和住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=1.94、4.63，t=8.94，P均＜0.05）。

3 讨论

腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，腔镜手术种类由原来的胆囊切除、阑尾切除等中小手术，发展为现在的胃、肠、肝脏、肾脏、前列腺等肿瘤的根治术，越来越多的高危高龄患者在腔镜下完成手术。但是既往腹腔镜手术为维持正常的氧合及呼气末二氧化碳浓度，常使用较大的潮气量，气道压增加，长时间高气道压的机械通气增加了气压伤、容积伤等肺损伤的发生概率，且老年患者肺顺应性及肺功能较年轻人降低，因此，长时间气腹状态对老年患者心肺功能的影响不容忽视。

LPVS 包括低潮气量、PEEP 和RM 等[2,3]。给予一个恰当的PEEP 使肺泡在呼气末保持开放，减少肺泡萎陷，维持足够通气，又要限制潮气量和气道压力以减轻肺过度充气防止肺容积及压力过高产生气压伤及容积伤[4]。实践证明在ICU 接受机械通气的患者和急性呼吸窘迫患者，若在机械通气期间限制一定的潮气量和气道压，联合适宜的呼气末正压，则可有效减轻肺损伤、改善肺功能[5,6]。本次研究结果显示，两组患者在T2～T4时间点的Pplat 和Ppeak 明显高于T1；在T2～T4时间点，采用LPVS 患者的Pplat和Ppeak明显低于常规通气模式，在T2～T5时间点，Cdyn 和OI 值明显高于常规通气模式（P均＜0.05），提示低潮气量可改善肺动态非顺应性，适当的PEEP 可保持肺泡开放，膨胀萎陷的肺泡，改善术中氧合，维持合适的气体交换，减轻肺的机械性损伤。与国内外学者对LPVS 对老年患者全身麻醉腹部手术后肺内氧合的影响研究结果一致[7,8]。

综上所述，与传统机械通气方式相比，低潮气量、PEEP、RM 等LPVS 能明显降低人工气腹和全身麻醉机械通气对肺组织气压性损伤。但本次研究只观察了患者呼吸力学肺功能指标，存在一定的局限性，以后可以在本次研究的基础上增加一些炎症指标等进行更深入的研究。