不同针刺方案对血管性痴呆患者的认知和睡眠功能的影响

周围 戴淼磊 徐青青

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是各种脑血管疾病引起的以学习、记忆功能障碍为主要症状的获得性智能损害综合征，患者多表现为认知功能下降及言语、运动控制等功能缺陷。目前对于该疾病尚无针对性治疗药物，临床上多以改善脑血管疾病、提高认知功能的药物进行治疗，虽能起到改善患者日常生活能力，但对患者睡眠质量的改善效果较差[1]。相关研究指出，VD 患者早期即出现睡眠障碍，且睡眠异常会进一步损伤患者脑组织功能，促进疾病进展，故而改善患者睡眠质量至关重要[2]。随着中医学的发展，针刺在多种颅脑疾病中的治疗效果已得到证实。也有报道指出，针刺治疗VD 可起到缓解患者临床症状的作用[3]。故本次研究旨在研究不同针刺方案对血管性痴呆患者的认知和睡眠功能的影响，为改进VD 患者的认知、睡眠功能障碍的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年12 月至2020 年12 月期间温州市中西医结合医院针灸科60 例VD 患者为研究对象，其中男性41 例、女性29 例；平均年龄为（69.93±10.37）岁。所有患者均符合VD 诊断标准[4]，且痴呆持续3 个月以上；患者知情同意；具有一定的文化水平，沟通交流无障碍。并剔除：①老年性痴呆、路易体病等其他类型痴呆者；②严重抑郁症或合并其他精神障碍疾病者；③既往有头部损伤所致认知障碍者；④伴有严重的神经功能缺损者；⑤入组前5 年内有吸毒或其他精神性药物滥用史者；⑥有癫痫、脑炎病史者；⑦严重贫血者；⑧合并心肝肾疾病及高血压控制不良者；⑨合并恶性肿瘤疾病者；⑩合并严重内分泌疾病者。脱落标准为：①因与研究有关的医疗原因（如不能耐受的不良反应）退出观察者；②治疗2 周后症状恶化而退出试验者；③治疗过程中因伴发其他疾病，不能或不愿继续治疗者。依据随机数字表法分为A 组（常规药物及康复治疗）、B 组（传统针刺治疗）、C 组（项针夹脊刺井治疗）及D 组（联合治疗），每组15 例。四组患者的一般资料见表1，四组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 四组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 A 组不使用针刺治疗，仅采用药物与康复治疗。药物与康复治疗由所在病区或神经内科会诊后医生根据患者的病情选用适当的药物和康复手段。

1.2.2 B 组给予传统针刺治疗，服用药物与康复治疗同A 组。针刺方法：患者取仰卧位，皮肤消毒后，取穴四神聪、神庭、水沟、太溪（双）、足三里（双），以毫针0.25 mm×25 mm 或0.25 mm×40 mm 针刺，在得气后，留针45 min，每隔10 min 行针1 次。按照“祛瘀通经、补虚泻实”的原则，对上述穴位施以不同补泻手法。偏于虚证用补法，并对太溪、足三里2 穴施以补法；余穴均用平补平泻之法。每天一次，一周5 次，10 次为1 个疗程，2 个疗程结束治疗。

1.2.3 C 组给予项针夹脊刺井治疗，取穴风池、供血穴、中冲、夹脊穴。其中“风池穴”针刺方法为：针尖微向下，向喉结方向刺入1.5 寸。“供血穴”定位：风池下1.5 寸，平下口唇处。针刺方法：直刺约1.5 寸，刺向对侧口唇处。“夹脊穴”定位：第一胸椎至第五腰椎各椎棘突下旁开0.5 寸处，两侧共34 穴；本项目选用华佗夹脊穴1、3、5、7、9、11、14 穴。针刺方法：将针快速刺入皮下，调整针尖方向，使针尖朝向脊柱方向，并与脊柱成75°角，缓慢进针，深度约1～1.5寸，以手下出现沉紧感为得气，施以平补平泻法。“中冲穴”针刺法：操作者以押手紧捏指（趾）末节两侧，以75%乙醇棉球局部消毒后，垂直、迅速进针，针刺深度为0.1 寸。以上诸穴留针45 min，每10 分钟行针1 次。每天一次，一周5 次，10 次为1 个疗程，2 个疗程结束治疗。药物与康复治疗同A组。

1.2.4 D 组给予联合治疗，取穴为B 组与C 组运用的所有穴位，每穴的针刺操作方法同上。针刺顺序为：患者仰卧位时接受B 组针刺法，留针30 min 后取侧卧位，接受C 组针刺法，留针15 min。每10 分钟行针1 次。每天一次，一周5 次，10 次为1 个疗程，2 个疗程结束治疗。药物与康复治疗同A组。

1.3 观察指标 ①临床疗效：根据治疗2 个疗程后的疗效指数判定，疗效指数=（治疗后积分-治疗前积分）/治疗前积分×100%。临床基本控制：疗效指数≥85%。显著进步：疗效指数66%～84%。进步：疗效指数33%～65%。无变化：疗效指数＜33%[4]。②中医证候积分：分值范围为0～30 分，得分越高表示症状越严重。③认知功能：采用简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评价患者治疗前及治疗2 个疗程后的认知功能，共包括7 个方面，共30 项，分值范围为0～30 分，得分越高表示患者认知功能越好[5]。④睡眠障碍：采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价患者治疗前及治疗2 个疗程后的睡眠质量，共包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间等7 个方面，分值范围为0～21 分，得分越高表示患者睡眠质量越差[6]。⑤脑部血流动力学：采用迈瑞DC-N2S 型多普勒超声诊断仪检测患者治疗前及治疗2 个疗程后的大脑中平均血流速度（mean flow velocity，Vm）、动脉收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，Vs）及脉动指数（pulation index，PI）。⑥不良反应：统计四组患者治疗期间药物及针刺不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析和t检验。计数资料用例（%）表示，采用χ2检验。设P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组临床疗效比较见表2

表2 四组临床疗效比较

由表2 可见，四组患者的总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=10.77，P＞0.05）。

2.2 四组治疗前后中医证候积分、MMSE-R、PSQI评分见表3

表3 四组治疗前后中医证候积分、MMSE-R、PSQI评分比较/分

由表3 可见，四组治疗前中医证候积分、MMSE-R、PSQI 评分比较，差异均无统计学意义（F分别=0.23、0.16、0.15，P均＞0.05）；治疗后，B、C、D组的中医证候积分、PSQI 评分低于治疗前（t分别=4.44、2.70、7.15、3.52、5.73、4.45，P均＜0.05），MMSE-R 评分高于治疗前（t分别=3.36、3.24、6.51，P均＜0.05）。治疗后，D 组的中医证候积分、PSQI 评分低于A组（t分别=2.82、3.22，P均＜0.05），MMSE-R评分高于A、B组（t分别=2.76、2.51，P均＜0.05）。

2.3 四组治疗前后脑部血流动力学指标见表4

表4 四组治疗前后脑部血流动力学指标比较

由表4 可见，四组治疗前Vm、Vs、PI 值比较，差异均无统计学意义（F分别=0.23、0.16、0.15，P均＞0.05）；治疗后，B、C、D组的Vm、Vs均大于治疗前，PI值均小于治疗前（t分别=6.64、2.34、2.14、12.72、3.80、3.72、14.81、4.74、4.73，P均＜0.05）；治疗后，D组的Vm、Vs 大于A、B 组，PI 值均小于A、B 组（t分别=11.19、2.86、3.27；8.59、2.05、2.08，P均＜0.05）。

2.4 四组不良反应发生率比较 四组患者治疗期间均未出现明显药物及针刺不良反应。

3 讨论

中医学根据VD 的发病机理将其归为“老年呆病”、“癫证”、“文痴”等范畴，认为该病的病位在脑即髓海，与五脏功能密切相关，病因病机为本虚标实，其中“本”即“肾虚髓减”，“标”即“痰浊瘀血”，且伴有久病入络，络脉阻滞而空虚的疾病特点[7,8]。故需以通督脉开窍，调气血为该病的主要治则。针刺治疗为中医治疗的常用手段，可疏通经络、调理气机的作用。本次研究取四神聪、神庭、水沟、风池、供血穴等穴位，夹脊穴为联络肾、督脉与脑之间的重要节点，是人体除背俞穴外和经络脏腑直接相互转输流注的腧穴，针刺该穴位可起到了沟通上下、联络脏腑、平衡阴阳的调节枢纽作用。而取水沟等督脉腧穴及在督脉走行路线上的奇穴四神聪，起到振奋阳气，醒神开窍之效[9,10]。西医认为，针灸治疗主要通过改善脑氧代谢、扩张血管、调节患者体内神经递质紊乱，减轻氧化应激反应，进而减轻对神经细胞的损害，起到改善痴呆状况的作用[11,12]。本次研究发现，采用项针夹脊刺井穴治疗可起到提高患者睡眠的作用，而在中医症候改善方面两个穴组共同使用可明显改善患者症状。但本次研究结果显示，不同针刺方案及传统西医治疗VD 的临床疗效相当，与既往研究结果存在差异[13]，这主要与本次研究样本量少有关，故后期需增加样本量以进一步分析不同治疗方案对VD的治疗效果。

西医学认为，VD 的出现主要与脑白质改变、脑萎缩等脑损害特征相关，其主要发病机制在于脑部血液循环改变，血液循环遭到破坏，使得血脑屏障功能障碍，进而引起微血管损伤及神经胶质细胞、内皮细胞凋亡[14,15]。现代研究表明井穴对于缺血性脑损伤具有良性干预作用[16]。本次研究结果显示，联合治疗有助于改善患者脑部血流动力学，其原因在于针刺项部风池穴可刺激上行网状激活系统使大脑细胞得到活化，同时改善睡眠-觉醒机制，以改善睡眠障碍，皮质的兴奋性增强，可使椎基底动脉系统供血增多，进而增加脑部供血量。相关研究指出，针刺足三里穴可引起前下扣带回-额叶内侧回通路显著负激活效应，通过多个脑功能区的相互作用和协调，产生血流动力学和代谢变化[17，18]。但本次研究发现，单独项针夹脊刺井治疗及与传统针刺联合治疗对脑部血流动力学的作用效果相当，与上述研究不符，但其具体机制尚不可知。可能是因为单独应用项针夹脊刺井治疗即可对脑部血流动力学起到较好的改善效果，故在此基础上给予传统针刺以改善脑部血流动力学的意义不大。另外，本次研究结果显示，四组患者均未出现明显不良反应，说明各针刺方案及传统方式治疗均具有较好的安全性。

综上所述，项针夹脊刺井联合传统针刺治疗VD，有助于缓解患者临床症状，提高其睡眠质量，但其对脑部血流动力学的作用效果与单独项针夹脊刺井治疗相当。